Etats frontières entre la vie et la mort en neuro-traumatologie

Résumé

Les auteurs envisagent des états limites entre la vie et la mort nouvellement créés par l'utilisation de moyens thérapeutiques capables de sauvegarder la vie, peut-être son apparence, chez un sujet à l'agonie, pris pour mort parfois. L'étude se limite à l'aspect clinique et évolutif de ces états, les auteurs se réservant d'étudier ultérieurement le problème thérapeutique. Seuls sont envisagés les cas d'étiologie traumatique.

Survie artificielle: «Entretien artificiel de certaines fonctions vitales permettant la préservation des autres et prolongeant, en apparence du moins, la vie au delà d'ellemême.» La suppléance des grandes fonctions vitales, respiratoire, et circulatoire, est pratiquée dans l'espoir d'une récupération fonctionnelle ultérieure des mécanismes nerveux centraux qui les entretiennent. Ces états ont été étudiés en particulier par Wertheimer, Jouvet et Descotes (et dans la thèse de Jeunet 1957) et par Mollaret et Goulon. L'indication de cette suppléance n'est évidemment pas systématique. Il faut surtout éviter toute période d'anoxie. Ainsi, la respiration artificielle manuelle et le bouche à bouche seront utilisés en attendant la mise en place d'appareil plus complexe dans les cas de suppléance respiratoire. En cas de défaillance cardio-vasculaire, s'il s'agit d'un effondrement tensionnel, une perfusion de Noradrénaline et parfois une transfusion intraartérielle sont indiquées ; s'il s'agit d'un arrêt cardiaque une thoracotomie d'urgence permet un massage cardiaque. (Discussion de l'hypothermie et des stimulateurs cardiaques.) L'évolution peut se faire vers une récupération, mais aussi vers un état correspondant à une véritable «préparation cœur-poumons» et l'arrêt de la suppléance est alors discutable et discuté selon les auteurs.

Vie végétative: «Coma prolongé avec conservation des grandes fonctions végétatives s'opposant— l'abolition de celles de la vie de relation, rendant le sujet totalement tributaire des autres.» De tels états s'installent le plus souvent au décours d'un coma grave ou aggravé. L'évolution peut se faire vers une aggravation souvent par intercurrence d'un état infectieux, surtout broncho-pulmonaire et aboutir au décès. Elle peut également se faire vers une stabilisation et cet état de vie végétative se prolonge durant des mois, voire des années. Enfin, l'évolution peut se faire vers une amélioration qui s'effectue par paliers successifs que les auteurs étudient en détail. L'aspect électroencéphalographique et radiologique de ces états est également envisagé ainsi que les complications diverses qui peuvent apparaître.

Mort apparente: «Disparition momentanée des critères grossiers de la vie, respiration, pouls, battements cardiaques, tension artérielle, chez un sujet encore vivant mais qui prend ainsi l'apparence de la mort.» Dans «l'épidémie traumatique» que nous vivons, le public doit être éduqué car médecins et secouristes ne se trouvent généralement pas sur les lieux de l'accident. Or, il est des cas où le blessé a toutes les apparences de la mort, alors que, durant un court laps de temps, quelques gestes appropriés pourraient peut-être le ramener à une vie momentanée souvent, mais qui peut être conservée. Ces gestes comprennent essentiellement la respiration artificielle par la méthode du bouche à bouche, la mise en hyperextension moyenne de la tête et peut-être le massage cardiaque externe abdominal ou thoracique.

Les auteurs critiquent eux-mêmes leur étude: ils ont essayé de systématiser quelque peu l'aspect et l'évolution de ces états frontières entre la vie et la mort en se réservant d'en étudier ultérieurement les possibilités thérapeutiques. Ils ont notion du caractère scientifique encore bien imprécis de cette étude où suppositions et hypothèses l'emportent sur la précision des idées et la connaissance des faits et où l'esprit n'est pas encore libéré des pensées métaphysiques qui viennent interférer dans l'élaboration des concepts pathologiques.

Summary

The authors consider the borderline states between life and death which have been newly created by the use of various therapeutic measures which preserve life (or the semblance of life) in a patient at his last gasp, who in other days would have been regarded as dead. This study is restricted to a consideration of the clinical state and its development, the authors postponing for later consideration the problem of treatment. Only traumatic cases are considered.

Artificial survival “Artificial maintenance of certain vital functions allowing the preservation of others, and thus prolonging life itself, at all events on the surface.” Maintenance of the main vital functions of respiration and circulation, is practiced in the hope that there will be an eventual functional recovery of the central nervous mechanisms which maintain them. These conditions have been studied particularly by Wertheimer, Jouvet and Descotes (and in the thesis of Jeunet 1957) and by Mollaret and Goulon. The indication for these procedures is evidently not standardised. Above all it is necessary to avoid any period of anoxia. Accordingly, in respiratory difficulties artificial respiration must be started manually, or mouth to mouth, whilst awaiting the arrival of more complex mechanical aids. In the case of cardiovascular collapse, if there is a fall of blood pressure a perfusion of Noradrenalin and sometimes an intra-arterial transfusion is indicated. If there is actual cardiac arrest an urgent thoracotomy will allow cardiac massage. (Discussion follows on hypothermia and cardiac stimulators.) Progress may well be towards recovery but also unfortunately to a state resembling a “heart-lung preparation", in which case the stopping of the “support” is arguable and is therefore discussed by the authors.

Vegetative existence: “Prolonged coma with preservation of the main vegetative functions, as opposed to abolition of those concerned with normal waking activities, making the patient completely dependent on others.” Such conditions often become established in the course of a severe or aggravated coma. Such aggravation very often occurs as the result of an intercurrent infection, particularly broncho-pulmonary, and may result in death. It may equally lead to a stabilisation of the condition, and the “vegetable” existence may be prolonged for months, or even years. Finally, its course may progress towards an amelioration of the condition, which occurs in successive stages which have been studied in detail by the authors. The E.E.G. and radiological aspects in these conditions have equally been considered, as well as the varied complications which may appear.

Apparent death: “Momentary disappearance of the gross criteria of life - respiration, pulse, heart beat, blood pressure - in a subject who is still living, but as a result gives the outward appearance of death.” In the present-day “traumatic epidemic” the public needs to be educated, because doctors and first-aiders are not usually present in the vicinity of an accident. Now, it is these cases where the injured person has all the appearances of death, where during a short lapse of time a few appropriate gestures might bring him back to life which is often temporary, but which may perhaps be maintained. These gestures comprise essentially mouth to mouth artificial respiration, placing the head in moderate hyper extension and perhaps external cardiac massage, either thoracic or abdominal.

The authors are themselves critical of their study in which they have tried to systematise to some degree the appearance and development of these border states between life and death, reserving for later study, the possibilities of treatment. They are only too aware of the imprecise nature of the scientific thought in this study, where suppositions and hypotheses get the better of precise ideas and knowledge of facts, and where the mind is still not freed from metaphysical notions which come to interfere with the elaboration of pathological concepts.

Zusammenfassung

In vorliegender Arbeit befassen sich die Autoren mit den terminalen Zuständen zwischen Leben und Tod, die durch die neueren, manchmal allerdings nur scheinbar lebenserhaltenden therapeutischen Möglichkeiten bei schon tot erscheinenden, aber noch in Agonie befindlichen Patienten in den Blickpunkt des Interesses rücken. Die Mitteilung beschränkt sich auf das klinische Bild und den Verlauf; die Untersuchung therapeutischer Probleme haben sich die Verfasser für später vorbehalten.

Künstliche Erhaltung vitaler physiologischer Funktionen: „Künstliche Erhaltung bestimmter vitaler Funktionen, wodurch die übrigen Funktionen gleichfalls erhalten und - wenigstens anscheinend - das Weiterleben ermöglicht wird.” Hierbei werden die wichtigsten vitalen Funktionen, wie Atmung und Kreislauf, aufrecht erhalten, um eine spätere funktionelle Wiederherstellung zentral-nervöser Regulationen, die ihrerseits jene wieder in Gang halten, zu gewährleisten. Diese terminale Pause ist besonders von Wertheim er, Jouvet und Descotes (auch in einer Dissertation von Jeunet 1957) sowie von Mollar et und Goulot untersucht worden. Die Indikation zur künstlichen Lebenserhaltung läßt sich natürlich nicht schematisieren. Besonders zu vermeiden ist jedes anoxische Stadium. Bis ein entsprechendes Beatmungsgerät zur Verfügung steht, muß daher artefizielle manuelle oder Mund-zu-Mund-Beatmung durchgeführt werden. Im Falle des cardio-vasculären Versagens, bei vollständigem Blutdruckabfall, sind Noradrenalin-Infusionen und gelegentlich auch intraarterielle Transfusionen angezeigt. Liegt ein Herzstillstand vor, erlaubt die Not-Thorakotomie eine Herzmassage (zu diskutieren wären Hypothermie und elektrische Herzstimulation). Im weiteren Verlauf kann es zur Wiederherstellung, ebensogut aber auch zu einem Zustand kommen, der dem eines wahren „Herz-Lungen-Präparates” entspricht. Im letzteren Falle wäre das Einstellen der künstlichen Funktionserhaltung zu überlegen und wird von den Autoren auch diskutiert.

Erhaltung der bulbären Primitivfunktionen: „Prolongiertes Coma mit Erhaltung der primitivsten vegetativen Funktionen bei Untergang der höheren zentralen Regulation, wodurch das Leben des Patienten ausschließlich von den ersteren gewährleistet wird.” Zustände dieser agonalen Art treten am häufigsten bei schwerem oder zunehmendem Coma auf. In ihrem weiteren Verlauf kann es meist durch eine interkurrente - besonders gerne bronchopneumonale - Infektion zur Verschlechterung mit tödlichem Ausgang kommen. Ebensogut kann auch eine Stabilisation eintreten und der rein vegetative Zustand über Monate, ja sogar Jahre andauern. Schließlich besteht die Möglichkeit einer sich schrittweise einstellenden Besserung, wie die Verfasser dies im einzelnen schildern. Ebenfalls in Betracht gezogen werden der elektroencephalographische und röntgenologische Befund wie auch die verschiedenen Komplikationen, die vorkommen können.

Klinischer Tod: „Vorübergehendes Erlöschen aller wesentlichen Lebensfunktionen, wie Atmung, Puls, Herzaktion und Blutdruck, bei einem noch lebenden, klinisch aber schon toten Menschen.” In der „Traumaepidemie” in der wir heute leben, ist eine breite Ausbildung in erster Hilfe notwendig, da Ärzte und Laienhelfer am Unfallort meist nicht sofort verfügbar sind. Gibt es doch Fälle, in denen der Unfallverletzte anfänglich alle Anzeichen des Todes bietet, ein paar zweckmäßige Maßnahmen jedoch über kurze Zeit die Lebensfunktionen wiederherstellen und erhalten können. Hierbei handelt es sich im wesentlichen um künstliche Atmung durch Mund-zu-Mund-Beatmung, Kopfhaltung in mäßiger Hyperextension und gegebenenfalls um abdominale oder thorakale äußere Herzmassage.

Zum Schluß unterziehen die Verfasser ihre Arbeit selbst der Kritik, da sie versucht haben, die beschriebenen terminalen Zustände etwas zu schematisieren, weil sie jetzt nur deren klinisches Bild und Verlauf mitteilten, die therapeutischen Möglichkeiten jedoch für eine spätere Untersuchung ausklammern. Sie sind sich auch des durchaus noch unpräzisen wissenschaftlichen Charakters ihrer Arbeit bewußt, in der Vermutungen und Hypothesen breiteren Raum einnehmen als exakte Vorstellungen und volle Sachkenntnis und in der das pathophysiologische Denken noch nicht von metaphysischen Einflüssen befreit ist.

Resumen

Los autores estudian los estados límites entre la vida y la muerte, que se han presentado últimamente con la introducción de medios terapéuticos, capaces mantener la vida, o quizás su apariencia, en un sujeto agónico, que en otro tiempo se consideraba como muerto. El estudio se limita al aspecto clínico y evolutivo de estos estados, los autores reservan para más adelante el estudio del problema terapéutico. Los casos expuestos son todos ellos de etiología traumática.

Sobrevivencia artificial: «Mantenimiento artificial de ciertas funciones vitales, que permiten la prolongación de otras y, por lo menos en apariencia, de la vida más allá de ella misma.» Las grandes funciones vitales, respiratoria y circulatoria, se prolongan esperando que se produzca una recuperación funcional de los mecanismos nerviosos centrales, que las mantienen. Estos estados han sido estudiados particularmente por Wertheimer, Jouvet y Descotes (en la tesis de Jeunet 1957) y por Mollaret y Goulon. La indicación de esta prolongación no es evidentemente sistemática. Es preciso evitar especialmente cualquier periodo de anoxia. Por ello, la respiración artificial manual y la boca a boca, se utilizarán mientras se espera el acondicionamiento del aparato más complejo en el prolongamiento de la función respiratoria. En caso de desfallecimiento cardio-vascular están indicadas una perfusión de noradrenalina y, ocasionalmente, una transfusión intraarterial, cuando existe una caída de la tensión; si se trata de un paro del corazón, una tóracotomía de urgencia permite el masaje cardiaco. (Discusión de la hipotermia y de los estimulantes cardiacos.) La evolución puede tender a una recuperación, pero también a un estado que corresponde a una verdadera «preparación corazón-pulmón» y en este caso la interrupción del prolongamiento es discutible y discutido según los distintos autores.

Vida vegetativa: «Coma prolongado con conservación de las grandes funciones vegetativas y abolición de las de vida de relación, haciendo al sujeto completamente dependiente de otras personas.” Estos estados se inician generalmente durante el curso de un coma grave o agravado. La evolución puede tender a un agravamiento, con frecuencia debido a la intercurrencia de una infección, sobre todo broncopulmonía, y finalmente a la muerte. También puede tender a una estabilización y el estado de vida vegetativa se prolonga durante meses, e incluso años. Finalmente puede presentarse una mejoría cuyos estadios sucesivos se estudian en detalle. Los aspectos electroencefalográficos y radiológicos y las complicaciones también son estudiados.

Muerte aparente: «Desaparición momentánea de los criterios groseros de vida: respiración, pulso, latidos del corazón, tensión arterial, en un sujeto que todavía vive y que parece muerto». En la «epidemia traumática» que vivimos actualmente, es preciso educar al público, ya que en el lugar del accidente no acostumbran a encontrarse médicos o policías. En algunos casos en los que el herido parece muerto, durante un corto espacio de tiempo, ciertas maniobras apropiadas lo podrían devolver a la vida, a veces corta, pero que quizás pudiera conservarse. Estas maniobras consisten esencialmente en la respiración artificial por el método de boca a boca, la hiperextensión de la cabeza y el masaje cardiaco externo abdominal o torácico.

Los mismos autores hacen una crítica de su estudio: han tratado de sitematizar algo el aspecto y la evolución de estos estados fronterizos, dejando para más tarde el estudio de las posibilidades terapéuticas. El carácter científico del estudio es impreciso, en él las suposiciones e hipótesis predominan sobre la precisión de las ideas y el conocimiento de los hechos, y el espíritu no se ha liberado de conceptos metafísicos que interfieren en la elaboración de los conceptos patológicos.