Pankreaschirurgie an einem Krankenhaus der Grund- und Regelversorgung

Zusammenhang

Hintergrund: Aufgrund des signifikanten Zusammenhangs zwischen Behandlungszahlen und der Morbiditäts- bzw. Mortalitätsrate erließ der Gemeinsame Bundesausschuss mit Wirkung vom 1.1.2008 in Deutschland die so genannte Mindestmengenvereinbarung. In dieser wird die notwendige Mindestmenge für ausgewählte Eingriffe pro Jahr und Krankenhaus festgelegt. Bislang liegen keine praktischen Erfahrungen mit dem Aufbau von Pankreaszentren unter den Voraussetzungen der Mindestmengenvereinbarung vor. Ziel dieser Studie war es, die Möglichkeiten des Aufbaus eines Pankreaszentrums vor dem Hintergrund der Mindestmengenvereinbarung in Deutschland am Beispiel unserer Klinik zu beleuchten. Patienten und Methoden: Es wurde eine prospektive klinische Beobachtungsstudie mit 269 Patienten im Zeitraum 5 / 1998 bis 8 / 2007 durchgeführt. Vor dem Jahr 1998 wurden keine Pankreaseingriffe in unserer Klinik durchgeführt. In diese Studie wurden alle Patienten eingeschlossen, bei denen im genannten Zeitraum an unserer Klinik ein resezierender Pankreaseingriff, wie er in der Mindestmengenregelung definiert ist, durchgeführt wurde. Dabei wurden die verschiedenen Indikationen, resezierenden Verfahren und Komplikationen erfasst und die Ergebnisse mit vorhandenen nationalen Daten verglichen. Ergebnisse: Ab dem Jahr 2000 stiegen die jährlichen Fallzahlen der Pankreaseingriffe auf über 30. In den meisten Fällen (n = 127) wurden die Patienten wegen eines Pankreaskarzinoms operiert, in 94 Fällen ergab sich die Operationsindikation aufgrund einer chronischen Pankreatitis mit einem entzündlichen Pankreaskopftumor. Meistens wurden, entsprechend der Diagnose und Lokalisation des Tumors, in aller Regel pyloruserhaltende, partielle Duodenopankreatektomien (n = 106) oder duodenumerhaltende Pankreaskopfresektionen nach Beger (n = 55) durchgeführt. Die Gesamtmorbidität betrug 30,2 %, die Gesamtmortalität 0,7 %. Zwei Patienten verstarben am 37. und 44. Tag. Schlussfolgerungen: Die Etablierung eines Pankreaszentrums unter den Voraussetzungen der Mindestmengenvereinbarung in Deutschland ist möglich. Dennoch gibt es verschiedene Faktoren, die die medizinische Qualität unabhängig von der Fallzahl beeinflussen. Hierzu gehören eine gut geführte intensivmedizinische Abteilung und die Möglichkeit, radiologische und / oder gastro­enterologische Interventionen 24 Stunden am Tag durchführen zu können. Ein weiterer wichtiger Faktor ist die individuelle Moti­vation des beteiligten ärztlichen und Pflegepersonals. Bis zum jetzigen Zeitpunkt können die Auswirkungen der Mindestmengenvereinbarung auf das Gesundheitssystem oder die medizinische Ausbildung nicht abschließend beurteilt werden. Die unterschiedlichen unabhängigen Faktoren auf die medizinische Qualität innerhalb der Pankreaschirurgie sollten jedoch bei künftigen Regelungen berücksichtigt werden.

Abstract

Background: Recently it was shown that in several surgical procedures the case load of an institution correlated in direct proportion with the outcome. Therefore, the German authorities with effect from January 1, 2008 have defined the minimum case load per year of an institution for selected surgical procedures in order to increase the medical quality and improve the outcome. Until now, however, there is no experience in establishing a medical centre for pancreatic surgery according to these regulations. The aim of this study was, therefore, to describe the possibilities and the prerequisites necessary to establish a new pancreatic centre according to the requirements of the German official regulations. Patients and Methods: In a prospective clinical study, the data of 269 patients who underwent a resective surgical procedure for pancreatic diseases between May 1998 and August 2007 were analysed. All included patients underwent a defined surgical procedure for malignant and benign lesions of the pancreatic gland. Indication for operation, operative procedure, postoperative morbidity and mortality were analysed in this study. Results: After the year 2000, the annual case load of pancreatic resections per year amounted to over 30 patients. In most cases (n = 127) the indication for operation was a malignant disease of the pancreatic head, in 94 cases the patients were operated for chronic pancreatitis with a benign tumour of the pancreatic head. In most cases (n = 106) a pylorus-preserving partial duodenopancreatectomy was performed followed by the duodeno-preserving pancreatic head resection (Beger procedure, n = 55). The overall complica­tion rate amounted to 30.2 %, overall mortality 0.7 %. Two patients died on the 37^th and 44^th day postoperatively. Conclusions: The establishment of a medical centre for pancreatic surgery is possible according to the regulations of the German authorities. Nevertheless, there are multiple factors influencing medical quality apart from the case load of a hospital. These are a well-functioning intensive care unit and the possibility for radiological and/or gastroenterological interventions 24 hours a day. Most important is the personal motivation of the doctors and nurses in successfully supporting such a programme. So far the prospective implication on health care or medical education cannot be finally anticipated. The different independent factors of medical quality concerning pancreatic surgery have still to be identified and should reasonably influence any governmental or institutional regulations.

Schlüsselwörter

Pankreaschirurgie - Mindestmengenregelung - Pankreaszentrum - nationaler Vergleich

Key words

pancreatic surgery - hospital volume - volume outcome - German national survey

Literatur

• 1 Bassi C, Dervenis C, Butturini G et al. Postoperative pancreatic fistula: an international study group (ISGPF) definition.  Surgery. 2005;  138 8-13
• 2 Beger H G, Kunz R, Poch B. The Beger procedure-duodenum-preserving pancreatic head resection.  J Gastrointest Surg. 2004;  8 1090-1097
• 3 Bilimoria K Y, Bentrem D J, Ko C Y et al. Multimodality therapy for pancreatic cancer in the U.S. Utilization, outcomes, and the effect of hospital volume.  Cancer. 2007;  110 1227-1234
• 4 Birkmeyer J D, Dimick J B, Staiger D O. Operative mortality and procedure volume as predictors of subsequent hospital performance.  Ann Surg. 2006;  243 411-417
• 5 Birkmeyer J D, Siewers A E, Finlayson E V et al. Hospital volume and surgical mortality in the United States.  N Engl J Med. 2002;  346 1128-1137
• 6 Birkmeyer J D, Stukel T A, Siewers A E et al. Surgeon volume and operative mortality in the United States.  N Engl J Med. 2003;  349 2117-2127
• 7 Birkmeyer J D, Sun Y, Goldfaden A et al. Volume and process of care in high-risk cancer surgery.  Cancer. 2006;  106 2476-2481
• 8 Chikh-Torab F, Shugaa A, Schoenberg M H et al. Cattell-Warren anastomosis in soft pancreatic remnant after pancreatic resection.  Langenbecks Arch Chir Suppl Kongressbd. 1996;  113 249-251
• 9 Dasgupta R, Kim P CW. Relationship between surgical volume and clinical outcome: should pediatric surgeons be doing pancreaticoduodenectomies?.  Journal of Pediatric Surgery. 2005;  40 793-796
• 10 Dixon E, Vollmer Jr C M, Bathe O et al. Training, practice, and referral patterns in hepatobiliary and pancreatic surgery: Survey of General Surgeons.  J Gastrointest Surg. 2005;  9 109-114
• 11 Finlayson E VA, Birkmeyer J D. Effects of hospital volume on life expectancy after selected cancer operations in older adults: A decision analysis.  J Am Coll Surg. 2003;  196 410-417
• 12 Finlayson E VA, Goodney P P, Birkmeier J D. Hospital volume and operative mortality in cancer surgery.  Arch Surg. 2003;  138 721-725
• 13 Fong Y, Gonen M, Rubin D et al. Long-term survival is superior after resection for cancer in high-volume centers.  Ann Surg. 2005;  242 540-547
• 14 Gemeinsamer Bundesausschuss .Vereinbarung des Gemeinsamen Bundesausschusses. Neufassung vom November 2007, Bundesanzeiger 2008, S. 128
• 15 Geraedts M. Evidenz zur Ableitung von Mindestmengen in der Medizin. Gutachten im Auftrag der Bundesärztekammer. 2004, online Veröffentlichung auf www.bundesaerztekammer.de
• 16 Gordon T A, Bowman H M, Bass E B et al. Complex gastrointestinal surgery: impact of provider experience on clinical and economic outcomes.  J Am Coll Surg. 1999;  189 46-56
• 17 Gouma D J, van Geenen R C, van Gulik T M et al. Rates of complications and death after pancreaticoduodenectomy: risk factor and the impact of hospital volume.  Ann Surg. 2000;  232 786-795
• 18 Ho V, Heslin M J. Effect of hospital volume and experience on in-hospital mortality for pancreaticoduodenectomy.  Ann Surg. 2003;  237 509-514
• 19 Keck T, Makowiec F, Adam U et al. Beeinflussen Mindestmengen die Ergebnisse der Pankreaschirurgie?.  Zentralbl Chir. 2007;  132 26-31
• 20 Lieberman M D, Kilburn H, Lindsey M et al. Relation of perioperative deaths to hospital volume among patients undergoing pancreatic resection for malignancy.  Ann Surg. 1995;  222 638-645
• 21 Makowiec F, Post S, Saeger H D et al. Current practice patterns in pancreatic surgery: results of a multi-institutional analysis of seven large surgical departments in Germany with 1454 pancreatic head resections, 1999 to 2004 (German Advanced Surgical Treatment Study Group).  J Gastrointest Surg. 2005;  9 1080-1087
• 22 Nordback L, Parviainen M, Raty S et al. Resection of the head of the pancreas in Finland: effects of hospital and surgeon on short-term and long-term results.  Scand J Gastroenterol. 2002;  37 1454-1460
• 23 Roeder N, Wenke A, Heumann M et al. Mindestmengen Konsequenzen der Festlegung von Schwellenwerten für chirurgische Leistungen.  Chirurg. 2007;  78 1018-1027
• 24 Simunovic M, To T, Langer B. Influence of hospital volume on mortality following major cancer surgery.  JAMA. 1999;  281 1374-1375
• 25 Sosa J A, Bowman B J, Gordon T A et al. Importance of hospital volume in the overall management of pancreatic cancer.  Ann Surg. 1998;  228 429-438
• 26 van Heek N T, Kuhlmann K F, Scholten R J et al. Hospital volume and mortality after pancreatic resection: a systematic review and an evaluation of intervention in the Netherlands.  Ann Surg. 2005;  242 781-790
• 27 Vollmer Jr C M, Pratt W, Vanounou T et al. Quality assessment in high-acuity surgery – volume and mortality are not enough.  Arch Surg. 2007;  142 371-380
• 28 Weitz J, Koch M, Kleeff J et al. Kausch-Whipple pancreaticduodenectomy. Technique and results.  Chirurg. 2004;  75 1113-1119