Besonderheiten und Herausforderungen - Peritonealdialyse: Therapie bei Kindern

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Eine dialysepflichtige Niereninsuffizienz tritt zum Glück in Deutschland im Kindes- und Jugendalter selten auf. Die Peritonealdialyse (PD) ist in dieser Patientengruppe das bevorzugte und am häufigsten eingesetzte Nierenersatzverfahren. PD Dr. Christian v. Schnakenburg, Freiburg, erläuterte auf dem diesjährigen Nephrologenkongress in Tübingen aktuelle Entwicklungen und den Stand der Therapieoptionen bei Säuglingen, Kleinkindern und Jugendlichen.

Unterschiede zur Erwachsenennephrologie

Ende 2005 befanden sich unter den etwa 63 000 Dialysepatienten in Deutschland 236 Kinder und Jugendliche unter 18 Jahren (Quasi-Niere Bericht 2005/2006), also ein verschwindend kleiner Anteil von unter 0,5 % aller Dialysepatienten. Diese wenigen Patienten werden in 15 volletablierten kindernephrologischen Zentren und einigen weiteren teiletablierten Kinderdialyseeinrichtungen behandelt (www.gp-nephrologie.de). Neben diesem deutlichen quantitativen Unterschied, der einen sehr individuellen Zugang zum einzelnen Patienten ermöglicht und auch erfordert, gilt es ein Spektrum von Erkrankungen zu behandeln, welches wesentlich von dem des Erwachsenennephrologen differiert. Fehlbildungen der Nieren und des Harntraktes machen zusammen mit vererbten Erkrankungen wie der Nephronophthise über die Hälfte der Ursachen des Nierenversagens aus. Der Diabetes mellitus spielt in diesem Zusammenhang bisher praktisch keine Rolle bei jungen Patienten.

Weitere Unterschiede liegen in der Art der Nierenersatztherapie. Durch häufige elterliche Nierenspende und das Eurotranplant Organvergabesystem können jährlich circa 120 Kinder und Jugendliche nierentransplantiert werden, sodass die Nierentransplantation mit 74 % der Patienten unter 18 Jahren den größten Anteil der chronischen Nierenersatztherapie ausmacht. Trotzdem ist die Wartezeit auf ein Transplantationsorgan für die Kinder mit im Mittel > 22 Monaten auch im europäischen Vergleich erschreckend lang. Etwa 135 pädiatrische Patienten werden mittels PD-Verfahren dialysiert, gegenüber 101 Hämodialyseverfahren. Diese Zahlen sind in etwa konstant über die letzten 10 Jahre. Je jünger die Patienten sind, desto häufiger kommen PD-Verfahren zum Einsatz. Selbst Frühgeborene mit einem Gewicht von unter 2 kg können so erfolgreich dialysiert und dann im Verlauf einem Transplantationsprogramm zugeführt werden. Hier hat sich mit zunehmender pädiatrischer Erfahrung ein Paradigmenwechsel ergeben, denn eine neonatale terminale Niereninsuffizienz wurde in vergangenen Jahrzehnten oftmals nicht behandelt.

Was spricht für PD im Kindesalter?

Als besonders wichtige Gründe für die PD sprechen im Kindesalter die größere Unabhängigkeit vom Dialysezentrum durch Heimdialyse, ein besserer Erhalt der Restdiurese, die geringere Gefahr von Überwässerung durch tägliche Anwendung sowie gerade bei kleinen Kindern der Wegfall von Punktionsschmerzen. Probleme wie Peritonitis, Hernien oder Membranversagen durch Fibrose bei Langzeittherapie entsprechen den Erfahrungen bei Erwachsenen. Wichtig ist die frühzeitige Planung von supplementärer Ernährung bei dystrophen Patienten mittels nasogastraler Sonde oder PEG (perkutane endoskopische Gastrostomie). Letztere unter PD-Therapie anzulegen, kann zu schweren Pilzperitonitiden führen und sollte nur unter besonderen Kautelen erwogen werden.

Für eine leistungsfähige, moderne interdisziplinäre Pädiatrie an der Schnittstelle zwischen Intensivmedizin und Nephrologie ist eine enge Kooperation mit Fachdisziplinen wie Erwachsenennephrologen, (Kinder-) Chirurgen, Transplantationsmedizinern und (Kinder-)Urologen, aber auch untereinander in der Zusammenarbeit der Gesellschaft für Pädiatrische Nephrologie (GPN, ehemals APN) von nicht zu unterschätzender Bedeutung.

PD Dr. Christian v. Schnakenburg, Freiburg

Dieser Text erschien zuerst im Current Congress zum 39. Kongress der Gesellschaft für Nephrologie sowie der 41. Jahrestagung der Deutschen Arbeitsgemeinschaft für Klinische Nephrologie