Ambulant erworbene Lungenentzündung nicht unterschätzen - Begleitumstände, Expositionsrisiken und Resistenzlage berücksichtgen

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"Eine adäquate Initialtherapie ist der Schlüssel zur Verbesserung der Prognose für Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie, der sogenannten CAP", betonte Prof. Tobias Welte, Hannover. Dies gelte besonders für ältere, multimorbide Patienten mit ausgeprägten klinischen Symptomen, die mit einer ambulant erworbenen Pneumonie ins Krankenhaus eingewiesen würden.

Ambulant oder stationär - unterschiedliche Keimspektren

Bei der Wahl dieser Initialtherapie geht man heute, so Welte, "weg von einem pathogenzentrierten, hin zu einem am Patienten und seinem persönlichen Risiko ausgerichteten Vorgehen." Neben Streptococcus pneumoniae als Leitkeim kommen bei Patienten mit weiteren Risikofaktoren auch andere Erreger, etwa gramnegative Erreger und Anaerobier, mit in Betracht. In seltenen Fällen treten auch sogenannte atypische Erreger wie Legionellen und Mykoplasmen auf.

Die Leitlinien der US-amerikanischen Fachgesellschaften tragen dieser Situation Rechnung: Patienten mit Komorbiditäten und Resistenzrisiko sollen demnach von vornherein ein Betalaktamantibiotikum plus ein Makrolid oder aber ein Atemwegs-Fluorchinolon in Monotherapie erhalten. "Ich ziehe diese Guidelines den europäischen vor, die Makrolide oder Fluorchinolone nur fakultativ empfehlen", so Welte.

Alter und (Ko-)Morbidität beachten

Mehr als 60 % der Patienten aus dem deutschen Register CAPNETZ haben aufgrund dieser Leitlinie nur eine Betalaktam-Monotherapie erhalten, bedauerte Welte. Diese sei aber bei Risikopatienten wie Senioren mit einer gesteigerten Mortalität assoziiert. Außerdem komme in den Industrieländern jeder 4. hospitalisierte CAP-Patient aus einem Pflegeheim. "Das allein erhöht die Mortalität um den Faktor 2." Besonders hoch sei diese in den ersten 4 Tagen des Krankenhausaufenthaltes. "Dies zeigt die Dringlichkeit der Entscheidung für eine adäquate Antibiose, die das ganze Erregerspektrum abdeckt", so Welte.

Richtiges Antibiotikum - richtige Zeit

Prof. Francesco Blasi, Mailand (Italien), mahnte, Antibiotika nicht unbegründet - etwa bei Verdacht auf eine Viruserkrankung - zu verschreiben. Ansonsten sollten bei der Auswahl des First-line-Antibiotikums neben den Begleitumständen und Expositionsrisiken des Patienten (Tab. [1]) auch die lokale Resistenzlage berücksichtigt werden. Die steigenden Resistenzraten gegen Makrolidantibiotika rückten die modernen Fluorchinolone in den Fokus.

Tab. 1 Expositionsrisiken.

Blasi zitierte 3 Studien mit schwer erkrankten, hospitalisierten Patienten. In der 1. Studie war die Kombinationstherapie aus Amoxicillin plus Clavulansäure und dem Makrolid Clarithromycin gegen Moxifloxicin (Avalox®) in Monotherapie verglichen worden. "Der klinische und bakteriologische Erfolg lagen mit der Kombitherapie jeweils über 80 %, mit der Monotherapie über 90 %", so Blasi. "Die Dauer der i. v.-Antibiotika-Gabe und der Hospitalisierung waren mit Moxifloxacin je einen Tag kürzer."

Auch die CAPRIE[1]-Studie zeigt eine 90 %ige Heilungsrate für ältere hospitalisierte CAP-Patienten, die täglich Moxifloxacin erhielten. Dem Vergleichspartner Levofloxacin (500 mg/d) war Moxifloxacin (400 mg/d) damit sogar überlegen. Die prospektive, doppelblinde, randomisierte Multicenterstudie MOTIV[2] schließlich zeigte die Nicht-Unterlegenheit von Moxifloxacin gegenüber einer Kombinationstherapie mit Levofloxacin und dem Cephalosporin Ceftriaxon.

Und die Kosten?

Die Behandlung mit Moxifloxacin muss nicht teuer sein, wie eine gesundheitsökonomische Erhebung mit Patienten mit milder bis moderater CAP dokumentiert. Hier gab es 4 mögliche sequenzielle Therapieregime:

• Moxifloxacin (400 mg/d, 10 Tage) / Amoxicillin plus Clavulansäure (Co-Amoxiclav® 2 625 mg/d 10 Tage)

• Amoxicillin plus Clavulansäure (Co-Amoxiclav®: 2 625 mg/d 10 Tage) / Clarithromycin (1 000 mg/d, 5 Tage)

• Cefuroxim (1 500 mg/d 10 Tage) / Moxifloxacin (400 mg/d, 10 Tage)

• Clarithromycin (1 000 mg/d, 5 Tage) /Moxifloxacin (400 mg/d, 10 Tage).

"Die direkten medizinischen Kosten lagen beim ersten Therapieregime knapp über 140 Euro, bei allen anderen um oder über 200 Euro", berichtete Prof. Steven Simoens, Leuven (Belgien). "Ein Versagen der First-line-Therapie und die Notwendigkeit von Krankenhauseinweisungen waren aber gerade in der ersten Gruppe signifikant seltener." Außerdem habe es in dieser Gruppe weniger Todesfälle gegeben.

Simone Reisdorf, Erfurt-Linderbach

Quelle: Satellitensymposium "Evidence-based prescribing in hospitalised community-acquired pneumonia" im Rahmen des 18^th Annual Congress of the European Respiratory Society (ERS), veranstaltet von der Bayer HealthCare

Dieser Text entstand mit freundlicher Unterstützung der Bayer Vital GmbH, Leverkusen

Frau Reisdorf ist freie Journalistin

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