Schmerzen im Palliativstadium - Stark wirkende Medikamente ohne Alternative

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Vor allem unzureichend behandelte Schmerzen bei Tumorpatienten führen nach Ansicht von Dr. Rainer Sabatowski, Dresden, zur Aufnahme in Palliativstationen. Für das Stufenschema der Weltgesundheitsorganisation WHO gebe es zwar keine randomisierte Studie, es sei aber verständlich und man könne damit bei den meisten Patienten eine zufriedenstellende Schmerzreduktion erreichen. Allerdings seien in der Palliativmedizin Situation und Stellenwert der Schmerztherapie so einfach nicht zu erfassen, warnte Sabatowski. Die Behandlung dieser Patienten müsse mit Opioiden der WHO-Stufe III vorrangig den Erhalt eines "würdigen Rests von Lebensqualität durch eine suffiziente Schmerztherapie" anstreben.

Foto: EyeWire. Nachgestellte Situation.

Unterschiedliche Eigenschaften der Stufe-III-Opioide bedenken

Die verfügbaren Opioide haben - so Dr. Wolfgang Schwarz, Bardowick - sehr unterschiedliche Eigenschaften: Morphin wird über das Cytochrom-P450 (CYP) zu zwei aktiven Metaboliten verstoffwechselt, die häufig unerwünschte Nebenwirkungen auslösen und renal ausgeschieden werden. Die Substanz ist nicht CYP-neutral, sodass mit Interaktionen zu rechnen ist, bei Niereninsuffizienz besteht eine erhöhte Kumulationsgefahr, und mit Interaktionen ist zu rechnen. Bei etwa 25 % der Patienten tritt als Nebenwirkung Übelkeit auf.

Auch Buprenorphin wird metabolisiert und überwiegend hepatobiliär über den Stuhl ausgeschieden. Ebenfalls nicht CYP-neutral zeigt es aber vergleichsweise seltener Interaktionen und geringere Nebenwirkungen: "Nur" rund 15 % der Patienten berichten über Übelkeit. Bei einer Leberinsuffizienz kann die Substanz kumulieren. Nur gering CYP-abhängig ist Fentanyl, der Wirkstoff wird nach Dealkylierung und Hydroxilierung renal ausgeschieden. Übelkeit ist mit 30-35 % relativ häufig, bei ansteigenden Kreatininwerten besteht Kumulationsgefahr.

Oxycodon wiederum wird sowohl renal als auch biliär ausgeschieden. Daher ist die Gefahr von Kumulation oder Interaktionen eher gering. Die Substanz ist kaum CYP-abhängig, und aktive Metaboliten entstehen nicht. Dementsprechend niedrig fällt die Nebenwirkungsrate aus (Übelkeit bei etwa 15 % der Patienten). Bei Nieren- oder Leberinsuffizienz ist keine Kumulation zu erwarten.Weil Hydromorphon (Jurnista®) keine aktiven Metaboliten bildet, treten nur geringe Nebenwirkungen auf (Übelkeit 3-8 %). Die Substanz ist CYP-neutral, Interaktionen gibt es nicht, und Leber- oder Niereninsuffizienz bringen keine Kumulationsgefahr.

Jürgen W. Setton, Chemnitz

Quelle: Symposium "Individuelle Schmerztherapie in der Palliativsituation" im Rahmen des Kongresses der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin. Veranstalter: Janssen-Cilag GmbH, Neuss

Jürgen W. Setton ist freier Journalist