Die chronische Niereninsuffizienz geht mit komplexen Störungen des Mineral- und Knochenstoffwechsels einher - dies ist schon lange bekannt. Dabei wurde aber die Bedeutung des Phosphats lange unterschätzt. Nach neuen Erkenntnissen wird Phosphat bereits in frühen Stadien der Niereninsuffizienz zur Belastung, lange bevor das an erhöhten Phosphatserumspiegeln erkennbar wird, erklärte Prof. Markus Ketteler, Coburg. Umso dringlicher erscheint es Prof. Peter Jehle, Wittenberg, bei ansteigenden Phosphatserumspiegeln rasch und entschlossen im Sinne der Phosphatsenkung zu intervenieren. Um dabei den zumeist auch schon gestörten Kalziummineralstoffwechsel nicht noch weiter zu kompromittieren, favorisiert Jehle den Einsatz eines kalziumfreien Phosphatbinders. Hierbei hält er Lanthancarbonat (Fosrenol®) für eine günstige Wahl.
Nierenadaptation: verstärkte Phosphatausscheidung
Nierenadaptation: verstärkte Phosphatausscheidung
Die Phosphatbelastung steigt bei einer nachlassenden Nierenfunktion stetig an und setzt zunächst eine Adaptation in Gang, unter der die insuffizienten Nieren immer stärker zur Phosphatausscheidung angetrieben werden. Auf diese Weise wird der natürliche Mineral- und Knochenstoffwechsel noch längere Zeit aufrechterhalten und extraossäre Verkalkungen werden verhindert.
Die Bildung des FGF-23 ("Fibroblast Growth Factors 23") spielt bei dieser Adaptation eine zentrale Rolle und wird ebenfalls durch Phosphat stimuliert. FGF-23 stimuliert die Phosphaturie und verhindert so bei einer abnehmenden Nierenfunktion über lange Zeit den Anstieg des Phosphats im Serum. Zugleich supprimiert FGF-23 die Synthese von Calcitriol. Dadurch wird einerseits die Resorption von Phosphat aus dem Darm gedrosselt, andererseits ist dies offenbar der Auslöser für den PTH-Anstieg (PTH: Parathormon) und für die Ausbildung des sekundären Hyperparathyreoidismus. PTH wiederum fördert zusätzlich zu FGF-23 die Phosphaturie und stimuliert den Knochenumsatz.
Der Phosphat- und Kalziumspiegel entgleist
Der Phosphat- und Kalziumspiegel entgleist
Diese Adaptation entgleist jedoch zur Maladaptation, wenn die in ihrer Funktion immer mehr nachlassenden Nieren durch das Phosphat überlastet sind: Es entwickelt sich eine renale Osteopathie mit ansteigenden Kalzium- und Phosphatserumspiegeln. Ein Teil des Kalziums wird von dem überschüssigen Phosphat komplex gebunden und lagert sich in Weichteilen und Gefäßen zu extraossären Verkalkungen ab, die das Mortalitätsrisiko der Patienten entscheidend erhöhen. Tatsächlich ist Phosphat bezüglich des Mortalitätsrisikos von Dialysepatienten der Einzelparameter mit dem größten Gewicht, erinnerte Jehle (Abb. [1]). Insofern ist es oberste Priorität, den Phosphatserumspiegel zu normalisieren.
Abb. 1 Ein hoher Phosphatwert ist der wichtigste Einzelparameter bezüglich des Mortalitätsrisikos bei Dialysepatienten.
Kalziumfreie Phosphatbinder sind optimal
Kalziumfreie Phosphatbinder sind optimal
Dabei kommt die Behandlung der Hyperphosphatämie heute kaum ohne ausreichend effektive Phosphatbinder aus, wenn man die Normalisierung der Phosphatserumspiegel als Therapieziel ernst nimmt, konstatierte Jehle. Die phosphatreduzierte Ernährung reicht in aller Regel nicht aus, da dann immer noch ein Überschuss von rund 400 mg Phosphat pro Tag im Organismus verbleibt. Werden dennoch einmal normale Phosphatserumspiegel gefunden, so könnte das durch eine Mangelernährung bedingt sein, die wiederum ein hohes Mortalitätsrisiko nach sich zieht.
Bei der Wahl eines Phosphatbinders sollten die Behandelnden daran denken, dass der Mineralstoffwechsel trotz normaler Phosphat- und Kalziumserumspiegel massiv entgleist sein kann. Insofern erscheint Lanthancarbonat als Phosphatbinder besonders günstig: Es ist frei von Kalzium und damit ohne Risiko für eine Hyperkalzämie, nachweislich nicht toxisch, gut verträglich und die Patienten müssen es aufgrund seiner hohen Effektivität nur in vergleichsweise geringen Dosen einnehmen. In der Regel reicht eine Tablette zu jeder Mahlzeit aus.
Eckhard Böttcher-Bühler, Heroldsberg
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Dieser Text entstand mit freundlicher Unterstützung der Shire Deutschland GmbH, Köln
Die Beitragsinhalte stammen von Symposium "Phosphatmanagement im Wandel" im Rahmen des Kongresses für Nephrologie in Tübingen, veranstaltet von der Shire Deutschland GmbH, Köln
Der Autor ist freier Journalist
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