Zum Supplement Nr. 7 in der DMW 49 am 5.12.2008 – Zuschrift
Nr. 2
Mit Interesse haben wir den Artikel der Kollegen Bekkering und
Kleijnen „Verfahrensweisen und Methoden zur Nutzenbewertung
von Arzneimitteln in Deutschland” gelesen [2]. Die Autoren schreiben „in den
nachfolgenden Abschnitten argumentieren wir, dass im Prinzip jedes
zu betrachtende Outcome zu eine separaten Forschungsfrage führt
und dass eine separate Ermittlung und Betrachtung der angemessenen
Studientypen für jede Fragestellung nötig ist,
um die jeweils beste Evidenz zu finden”. Weiter heißt
es, „muss die Bewertung für jedes outcome ebenfalls
auf dem Prinzip der „bestverfügbaren Evidenz” durchgeführt
werden.”
Der geübte Leser sieht, dass es sich hier und in anderen
Stellen des Textes, insbesondere im Abschnitt 4, um eine Widerspiegelung der
konzeptionellen Ansätze des „Grading of Recommendations
Assessment, Development and Evaluation” (GRADE)-Systems handelt [1]
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, dessen
Nennung und Beschreibung den Lesern und der Diskussion wirklich
helfen würden. Leider wird in dem Artikel das seit dem
Jahre 2000 entwickelte und mit der Entwicklung in der methodologischen
Forschung einhergehende GRADE-System weder erwähnt noch
zitiert. Die Nennung des Ansatzes der „U.S. Preventive
Services Taskforce” beruht auf einem vorläufigen
Schriftstück, das gegenwärtig unter Mitwirkung
von Mitgliedern der GRADE-Arbeitsgruppe revidiert wird. Auch das
NICE-System ist in dieser Form nicht mehr aktuell. GRADE ist eine
systematische Weiterentwicklung der zitierten Literaturstelle von
1995 (Guyatt et al.), deren konzeptioneller Ansatz inzwischen teilweise überholt
ist. Wie in anderen Gebieten der medizinischen Forschung, sind 13
Jahre ein langer Zeitraum, in dem Erkenntnisse verarbeitet werden
und sollten. Viel schwerwiegender ist die Tatsache, dass die Autoren
aber nicht konsequent eine (GRADE) Linie verfolgt haben und auf
der Basis einer älteren Literaturstelle schreiben „Aus der
Sicht der EBM ist das systematische Review von RCTs die beste und
nützlichste verfügbare Evidenz. Daher sollte dieses
Studiendesign das höchste Evidenzlevel darstellen.” Leider
ist der zweite Teil der Aussage in der modernen EBM isoliert so
nicht mehr haltbar. Systematische Reviews stellen keine Form oder „level” der
Evidenz an sich dar; sie bilden vielmehr die Basis für eine
Identifizierung und Bewertung der Evidenz. Die Evidenz in einem
systematischen Review kann auf schlechten RCTs (randomiserte kontrollierte
Studien) beruhen, eine anfängliche und gründliche
Einzelbewertung der RCTs ist daher unbedingt nötig mit
der Folge, dass der systematische Review RCTs niedriger Qualität
zu Grunde haben kann und als systematischer Review deshalb nicht
in die Evidenzhierarchie (als höchste Stufe) eingeordnet
werden kann. Systematische Reviews (mit oder ohne Metaanalyse) müssen
natürlich auch für beobachtende Studien durchgeführt
werden, wenn sie relevant und informativ für die Fragestellung
sind. Aus der Sicht der modernen EbM bleibt zu sagen, dass ein Sachverständigengutachten
(oder expert opinion) auch keine Evidenz per se, sondern eine Interpretation der Evidenz für
alle Studiendesigns unabhängig vom „level” darstellt. Das
Gutachten beruht somit auf Evidenz, die transparent dargestellt
werden sollte, ob als RCTs oder aufgrund der einzelnen Beobachtungen
der Sachverständigen.
Da GRADE von internationalen Organisationen wie der WHO, NICE,
CADTH, und in dem Bericht beschriebenen Institutionen benutzt wird
und mit deren Einwirkung entwickelt wurde, hätte eine aktuelle,
quellenbezogene Darstellung mit Referenz zum aktuellen Stand der
Evidenzbewertung in „Instituten” deutlich mehr
geholfen und die Diskussion auf ein anderes „level” gehoben. Dennoch
freuen wir uns, dass die Konzepte von GRADE, zusammengetragen von
einer internationalen Arbeitsgruppe mit nunmehr über 120
Mitgliedern, auch außerhalb von GRADE weit vertreten werden
und für Deutschland von Interesse sind. Die deutschsprachigen
Mitglieder der GRADE-Arbeitsgruppe sind sehr daran interessiert und
bemühen sich aktiv, eine informierte Diskussion in Deutschland über
Evidenzbewertung und Abwägung von Schaden und Nutzen für
Handlungsempfehlungen in der Gesundheitsversorgung zu unterstützen.
