Stumpfbildung nach traumatischer Fußamputation beim Kind – Beschreibung eines neuen Operationsverfahrens und Literaturrecherche von Rasenmäherunfällen

Zusammenfassung

Ziel: Amputationsverletzungen im Kindesalter haben als Ursache neben Verkehrs- und landwirtschaftlichen Unfällen vor allem Rasenmäherunfälle. Die Therapie der durch Rasenmäher hervorgerufenen Verletzungen wird häufig durch ausgedehnte Wundkontamination, avaskuläres Gewebe, Weichteildefektwunden sowie freiliegende Knochen kompliziert. Es existieren viele Therapieansätze und oft ist eine adäquate Prothesenversorgung für die Rehabilitation notwendig. Wir berichten über einen 8-jährigen Jungen, der mit seiner rechten unteren Extremität unter einen Aufsitzrasenmäher geraten war und sich dabei eine subtotale Amputation des rechten Fußes zugezogen hatte. Nach einer Primäroperation war im Verlauf eine Amputation notwendig. Für deren Durchführung war zu beachten, dass sich – nach traumatischem Verlust des Talus und Kalkaneus sowie Teilen des Os cuboideum – eine Beinverkürzung rechts ergeben und bisher intakte Metatarsalia und Fußwurzelknochen geopfert werden würden. Daher ersannen wir eine neuartige Operation mit dem Ziel der Optimierung der Stumpflänge sowie Erhalt von Fußwurzelknochen und der Wachstumsmöglichkeit des Stumpfes. Methode: In dieser Operation bezogen wir bisher unversehrte Fußwurzel- und Mittelfußknochen in die Stumpfbildung mit ein. Zuerst wurde eine Lisfranc-Amputation des Vorfußes durchgeführt und ein Metatarsale aufbewahrt. Der Talus, der Kalkaneus sowie das Kuboid waren zum Großteil zerstört und wurden entfernt. Die verbliebenen Ossa cuneiformia wurden mit dem genuteten Os metatarsale im Sinne einer Fußwurzelarthrodese quer verbunden und die proximalen Gelenkflächen entknorpelt. Das Os naviculare wurde kranial und kaudal, die Tibiagelenkfläche distal entknorpelt und dann mittels gekreuzter Kirschner-Drähte eine Arthrodese der distalen Tibiagelenkfläche und des Os naviculare durchgeführt sowie abschließend die Reihe der Ossa cuneiformia dem Os naviculare unterstellt. Der Stumpf wurde mittels Haut- und Muskellappen sowie Spalthaut gedeckt. Ergebnis: Der Patient konnte am 34. posttraumatischen Tag entlassen werden und ein Laufen mit flüssigem Gangbild ohne Unterarmgehstützen sowie sportliche Betätigung waren bereits 6 œ Monate nach dem Unfall wieder möglich. Schlussfolgerung: Durch unsere Art der Stumpfbildung hoffen wir, einige Komplikationen nach Amputationsverletzung verhindern zu können. Insbesondere soll durch das Vorhandensein intakter Epiphysen ein überschießendes Knochenwachstum verhindert, ein Stumpfwachstum möglich und durch das Unterstellen der Fußwurzelknochen die Beinlängendifferenz minimiert werden.

Abstract

Aim: Amputation injuries in children occur in motor vehicle, farming and, importantly, lawn mower accidents. Treatment of lawn mower related injuries is complicated by gross wound contamination, avascular tissue, soft tissue defects and exposed bone. Many treatment options exist and often an adequate prosthetic supply is needed for rehabilitation. We report on an 8-year old boy who got under a ride-on lawn mower and sustained a subtotal amputation of his right foot. After initial surgery an amputation was subsequently necessary. For this, it had to be taken into account that the traumatic loss of the talus, calcaneus and parts of the cuboid bone would result in a length shortening of the right leg and so far not injured metatarsal and tarsal bones had to be sacrificed. Thus, we aimed to develop a new operation technique to optimize stump length as well as preserve tarsal bones and the possibility of limb growth. Method: In order to achieve this, we performed a new stump forming operation in which we integrated uninjured tarsal and metatarsal bones. First a Lisfranc's amputation was performed and a metatarsal bone was kept aside. The talus, calcaneus as well as the cuboid bone were either completely or almost completely destroyed and were removed. The remaining cuneiform bones were transfixed by a notched metatarsal bone, thus achieving a tarsal arthrodesis, and the cartilages of the proximal joint surfaces were removed. The cartilage of the cranial and caudal navicular as well as the distal tibial joint surface was also removed and an arthrodesis between the distal tibia and the navicular bone was achieved by crossed Kirschner wires. Finally the cuneiform bones were placed inferior to the navicular bone. Further stump coverage was managed by skin and muscle flaps as well as split skin graft. Result: Our patient was discharged on day 34. A fluent gait without crutches as well as sports activities were possible again as early as 6 œ months after the injury. Conclusion: Using our stump forming technique we hope to prevent some complications of amputation injuries. Because of the intact epiphysis a bone overgrowth is hopefully prevented and growth potential is preserved and by inclusion of tarsal and metatarsal bones in the stump formation a length discrepancy is minimized.

Schlüsselwörter

Amputation - Kind - Operationsverfahren

Key words

amputation - child - operation

Literatur

• 1 Dillingham T R, Pezzin L E, MacKenzie E J. Racial differences in the incidence of limb loss secondary to peripheral vascular disease: a population-based study.  Arch Phys Med Rehabil. 2002;  83 1252-1257
• 2 Settakorn J, Rangdaeng S, Arpornchayanon O et al. Why were limbs amputated? An evaluation of 216 surgical specimens from Chiang Mai University Hospital, Thailand.  Arch Orthop Trauma Surg. 2005;  125 701-705
• 3 Ziegler-Graham K, MacKenzie E J, Ephraim P L et al. Estimating the prevalence of limb loss in the United States: 2005 to 2050.  Arch Phys Med Rehabil. 2008;  89 422-429
• 4 Loder R T. Demographics of traumatic amputations in children. Implications for prevention strategies.  J Bone Joint Surg [Am]. 2004;  86 923-928
• 5 Trautwein L C, Smith D G, Rivara F P. Pediatric amputation injuries: etiology, cost and outcome.  J Trauma. 1996;  41 831-838
• 6 Hostetler S G, Schwartz L, Shields B J et al. Characteristics of pediatric traumatic amputations treated in hospital emergency departments: United States, 1990–2002.  Pediatrics. 2005;  116 667-674
• 7 Loder R T, Dikos G D, Taylor D A. Long-term lower extremity prosthetic costs in children with traumatic lawnmower amputations.  Arch Pediatr Adolesc Med. 2004;  158 1177-1181
• 8 Smith G A. Prevention Committee on Injury and Poison Prevention . Technical report: lawn mower-related injuries to children.  Pediatrics. 2001;  107 E106-E108
• 9 Costilla V, Bishai D M. Lawnmower injuries in the United States:1996 to 2004.  Ann Emerg Med. 2006;  47 567-573
• 10 Alonso J E, Sanchez F L. Lawn mower injuries in children: a preventable impairment.  J Pediatr Orthop. 1995;  15 83-89
• 11 Dormans J P, Azzoni M, Davidson R S et al. Major lower extremity lawn mower injuries in children.  J Pediatr Orthop. 1995;  15 78-82
• 12 Farley F A, Senunas L, Greenfield M L et al. Lower extremity lawn-mower injuries in children.  J Pediatr Orthop. 1996;  16 669-672
• 13 Loder R T, Brown K L, Zaleske D J et al. Extremity lawn-mower injuries in children: report by the Research Committee of the Pediatric Orthopaedic Society of North America.  J Pediatr Orthop. 1997;  17 360-369
• 14 Vosburgh C L, Gruel C R, Herndon W A et al. Lawn mower injuries of the pediatric foot and ankle: observations on prevention and management.  J Pediatr Orthop. 1995;  15 504-509
• 15 Vollman D, Smith G A. Epidemiology of lawn-mower related injuries to children in the United States, 1990–2004.  Pediatrics. 2006;  118 273-278
• 16 Shilt J S, Yoder J S, Manuck T A et al. Role of vacuum-assisted closure in the treatment of pediatric lawnmower injuries.  J Pediatr Orthop. 2004;  24 482-487
• 17 Thompson G H. Growth and Development. Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB Nelson textbook of pediatrics. 17th ed. Philadelphia, PA; Saunders 2004: 2251-2270
• 18 Vocke A K, Schmid A. Osseous overgrowth after post-traumatic amputation of the lower extremity in childhood.  Arch Orthop Trauma Surg. 2000;  120 452-454
• 19 Nugent N, Lynch J B, O'Shaughnessy M et al. Lawnmower injuries in children.  Eur J Emerg Med. 2006;  13 286-289
• 20 Kroening L, Davids J R. Management of lower extremity riding lawn mower injuries in children.  Orthop Nurs. 2000;  19 29-37
• 21 Robertson W W. Power lawnmower injuries.  Clin Orthop Relat Res. 2003;  409 37-42
• 22 U.S. Consumer Product Safety Commission .CPSC alerts consumers to lawn and garden care dangers. Online publication April.28.1999: 99-102
• 23 Hendrickson R J, Janik J P, Janik J S et al. Ride-on lawnmower accidents causing significant torso and extremity injuries in childhood: case report and review.  J Trauma. 2004;  56 1345-1347
• 24 Johnstone B R, Bennett C S. Lawn mower injuries in children.  Aust NZ J Surg. 1989;  59 713-718
• 25 Morykwas M J, Argenta L C, Shelton-Brown E I et al. Vacuum-assisted closure: a new method for wound control and treatment: animal studies and basic foundation.  Ann Plast Surg. 1997;  38 553-562
• 26 Horowitz J H, Nichter L S, Kenney J G et al. Lawnmower injuries in children: lower extremity reconstruction.  J Trauma. 1985;  25 1138-1146
• 27 Fagelman M F, Epps H R, Rang M. Mangled Extremity Severity Score in children.  J Pediatr Orthop. 2002;  22 182-184
• 28 Johansen K, Daines M, Howey T et al. Objective criteria accurately predict amputation following lower extremity trauma.  J Trauma. 1990;  30 568-573
• 29 Bondurant F J, Cotler H B, Buckle R et al. The medical and economic impact of severely injured lower extremities.  J Trauma. 1988;  28 1270-1273
• 30 Georgiadis G M, Behrens F F, Joyce M J et al. Open tibial fractures with severe soft-tissue loss. Limb salvage compared with below-the-knee amputation.  J Bone Joint Surg [Am]. 1993;  75 1431-1441
• 31 Baima J, Trovato M, Hopkins M et al. Achieving functional ambulation in a patient with Chopart amputation.  Am J Phys Med Rehabil. 2008;  87 510-513
• 32 Craford A H, Al-Sayyad M J. Fractures and dislocations of the foot and ankle. Green NE, Swiontkowski MF Skeletal trauma in children. 3rd ed. Philadelphia; WB Saunders 2003: 571-572
• 33 Greene W B, Cary J M. Partial foot amputations in children.  J Bone Joint Surg [Am]. 1982;  64 438-443
• 34 O'Neal M L, Helal A, Ganey T M et al. The primary care physician's role in evaluating the pediatric amputee.  Compr Ther. 1997;  23 546-553
• 35 Rinker B, Valerio I L, Stewart D H et al. Microvascular free flap reconstruction in pediatric lower extremity trauma: a 10-year review.  Plast Reconstr Surg. 2005;  115 1618-1624
• 36 Aitken A P, Magill H K. Fractures involving the distal femoral epiphyseal cartilage.  J Bone Joint Surg [Am]. 1952;  34 96-108
• 37 Salter R B. Epiphyseal plate injury. Letts RM Management of pediatric fractures. New York; Churchill Livingstone 1994: 11
• 38 Rusch M D, Grunert B K, Sanger J R et al. Psychological adjustment in children after traumatic disfiguring injuries: a 12-month follow-up.  Plast Reconstr Surg. 2000;  106 1451-1458
• 39 American Academy of Pediatrics . Lawn mower-related injuries to children.  Pediatrics. 2001;  107 1480-1481
• 40 Mayer J P, Anderson C, Gabriel K et al. A randomized trial of an intervention to prevent lawnmower injuries in children.  Patient Educ Couns. 1998;  34 239-246