Polypharmazie: ein hausärztliches Dilemma?

Zusammenfassung

Hintergrund: Aufgrund der älter werdenden Bevölkerung und der dadurch ansteigenden Multimorbidität der Patienten wird Polypharmazie in der hausärztlichen Versorgung stärker an Bedeutung gewinnen. Über die hausärztliche Wahrnehmung von Polypharmazie ist bisher wenig bekannt. Im Rahmen des Forschungskurses der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM) wurde dieser Frage nachgegangen.

Methode: Einteilung der 21 Teilnehmer entsprechend ihrer beruflichen Schwerpunkttätigkeit (klinisch-praktisch Tätige, wissenschaftliche Senioren, wissenschaftliche Junioren) in drei homogene sowie eine heterogene Gruppe und nondirektive Leitung der offenen Diskussionen durch jeweils zwei Moderatoren. Zweistufige Auswertung: Erstellen einer Übersicht der Diskussion in Anlehnung an das Knowledge Mapping (innerhalb jeder Gruppe) und Interpretation der Maps in Anlehnung an die Grounded Theory (Autorenteam).

Ergebnisse: Drei zentrale hausärztliche Aspekte der Polypharmazie wurden deutlich: Übersicht über die Medikation, Kommunikation zwischen Arzt und Patient sowie auf der professionellen Ebene und fehlende Evidenz bei der Behandlung von Multimorbidität. Hausärztliches Handeln bewegt sich dabei konflikthaft zwischen dem Anspruch an einer individuell angemessenen Versorgung des Patienten und den Vorgaben durch evidenzbasierte Medizin. Verschiedene Einflussfaktoren auf die Pharmakotherapie konnten identifiziert werden: Verschreibungen anderer Ärzte, Kommunikation auf der professionellen Ebene, Patientenerwartung, Adhärenz, Pharmawerbung, Leitlinien und Kosten. Die Sichtweise auf das Thema Polypharmazie scheint durch den beruflichen Tätigkeitsschwerpunkt und die jeweilige Erfahrung beeinflusst zu sein.

Schlussfolgerungen: Eine Verbesserung und Ausweitung der Kommunikation auf der professionellen Ebene und auf der Ebene zwischen Arzt und Patient ist aus der hausärztlichen Perspektive relevant, um die Übersicht über die Medikation zu verbessern und der Unsicherheit hausärztlicher Therapieentscheidungen bei Multimorbidität zu begegnen. Eine alleinige Verbesserung der Evidenz für die Behandlung von Multimorbidität in Form von (Meta-)Leitlinien würde nicht ausreichen, um die Wirksamkeit der weiteren Einflussfaktoren auf die Polypharmazie zu reduzieren.

Abstract

Background: Due to the aging population and the associated increase in multi-morbidity, polypharmacy will become an important issue. Little is known about general practitioners’ perception of polypharmacy. We have explored this issue within the framework of a research course organised by the German Society for General Practice and Family Medicine (Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin, DEGAM.)

Methods: A total of 21 participants were divided in three homogeneous groups and one heterogeneous group according to their professional concentration (full-time general practitioners, junior researchers, senior researchers). Each group was supervised by two non-directing moderators. A two-step analysis was performed. In a fist step, mind maps were generated and in a second step, mind maps were interpreted according to the grounded theory.

Results: We identified three core aspects of polypharmacy in general practice: overview of prescribed medication, communication between doctors, patients and other health care professionals as well as evidence for managing multi-morbidity. General practitioners are torn between providing individual medical care and guideline stipulations. Pharmacotherapy is influenced by interprofessional communication, prescriptions by multiple physicians, patient expectations, adherence, advertisements, guidelines and costs. One's view on polypharmacy is influenced by professional background and experience.

Conclusions: From the general practitioner's perspective, interprofessional and doctor-patient communication are highly important for a good medication overview as well as dealing with uncertainties in daily medical care. Simply improving evidence for the care of patients with multi-morbidities in the form of meta-guidelines would not be sufficient to overcome the effects of the many other influencing factors.

Polypharmazie - hausärztliche Perspektive - qualitative Forschung - Gruppendiskussionen

polypharmacy - general practitioners perspective - qualitative research - group discussion

Literatur

• 1 Schwabe U, Paffrath D,. Hrsg. Arzneiverordnungs-Report 2007. Heidelberg: Springer 2008
• 2 Veehof LJG, Stewart RE, Haaijer-Ruskamp FM. et al . The develop-ment of polypharmacy.  A longitudinal study. Fam Pract. 2000;  17 ((3)) 261-267
• 3 Fialová D, Topinková E, Gambassi G. et al . Potentially inappropriate medication use among elderly home care patients in Europe.  JAMA. 2005;  293 ((11)) 1348-1358
• 4 Fulton MM, Allen ER. Polypharmacy in the elderly: a literature review.  J Am Acad Nurse Pract. 2005;  17 ((4)) 123-132
• 5 Maywald U, Hach I. Polypharmazie bei älteren Patienten in Sachsen.  Ärzteblatt Sachsen. 2005;  10 495
• 6 Burkhardt H, Wehling M, Gladisch R. Prävention unerwünschter Arzneimittelwirkungen bei älteren Patienten.  Z Gerontol Geriat. 2007;  40 ((4)) 241-254
• 7 Bjerrum L. Pharmacoepidemiological studies of polypharmacy: methodological issues, population estimates and influence pf practice patterns.  , PhD.Thesis; Research Unit of General Practice and Department of Clinical Pharmacology, Odense University; 1998. Verfügbar über: http://www1.sdu.dk/health/iph/genpract/staff/lbjerrum/phd/phd.htm , [letzter Zugriff: 12.12.08]
• 8 Jörgensen T, Johansson S, Kennerfalk A. et al . Prescription drug use, diagnoses, and health care utilization among the elderly.  Ann Pharmacother. 2001;  35 1004-1009
• 9 Fick DM, Cooper JW, Wade WE. et al . Updating the Beers criteria for potentially inappropriate medication use in older adults. Results of a US consensus panel of experts.  Arch Intern Med. 2003;  163 ((22)) 2716-2724
• 10 Pirmohamed M, James S, Meakin S. et al . Adverse drug reactions as cause of admission to hospital: prospective analysis of 18820 patients.  BMJ. 2004;  329 ((7456)) 15-19
• 11 Kohler G, Bode-Boger SM, Busse R. et al . Drug-drug interactions in medical patients: effects of in hospital treatment and relation to multiple drug use.  Int J Clin Pharmacol Ther. 2000;  38 ((11)) 504-513
• 12 Bohnsack R. Rekonstruktive Sozialforschung: Einführung in qualitative Methoden. 6. Aufl. Opladen: Barbara Budrich 2007
• 13 Hopf C. Qualitative Interviews – ein Überblick. In: Flick U, von Kardorff E, Steinke I, Hrsg. Qualitative Forschung. Ein Handbuch. 3. Aufl. Reinbek bei Hamburg: Rowohlt 1998: 349-360
• 14 Rosenthal G. Interpretative Sozialforschung. Eine Einführung. Weinheim München: Juventa 2005
• 15 Pelz C, Schmitt A, Meis M. Knowledge Mapping als Methode zur Auswertung und Ergebnispräsentation von Fokusgruppen in der Markt- und Evaluationsforschung.  , Forum Qualitative Sozialforschung [Online Journal], 5, Art. 35. 2004. Verfügbar über: http://www.qualitative-research.net/index.php/fqs/article/view/601/1304 , [letzter Zugriff: 12.12.08]
• 16 Strauss AL. Grundlagen qualitativer Sozialforschung. 2. Aufl. München: Fink 1998
• 17 Kaufman DW, Kelly JP, Rosenberg L. et al . Recent patterns of medication use in the ambulatory adult population of the United States: the Slone survey.  JAMA. 2002;  287 ((3)) 337-344
• 18 Junius-Walker U, Theile G, Hummers-Pradier E. Prevalence and predictors of polypharmacy among older primary care patients in Germany.  Fam Pract. 2007;  24 ((1)) 14-19
• 19 Tamblyn RM, McLeod PJ, Abrahamowicz M. et al . Do too many cooks spoil the broth? Multiple physician involvement in medical management of elderly patients and potentially inappropriate drug combinations.  CMAJ. 1996;  154 ((8)) 1177-1184
• 20 Hanlon JT, Weinberger M, Samsa GP. et al . A randomized, controlled trial of a clinical pharmacist intervention to improve inappropriate prescribing in elderly outpatients with polypharmacy.  Am J Med. 1996;  100 ((4)) 428-437
• 21 Fillit HM, Futterman R, Orland BI. et al . Polypharmacy management in medicare managed care: changes in prescribing by primary care physicians resulting from a program promoting medication reviews.  Am J Managed Care. 1999;  5 ((5)) 587-594
• 22 Barat I, Andreasen F, Damsgaard EMS. Drug therapy in the elderly: what doctors believe and patients actually do.  Br J Clin Pharmacol. 2001;  51 ((6)) 615-622
• 23 Bikowski RM, Ripsin CM, Lorraine VL. Physician-patient congruence regarding medication regimens.  J Am Geriatr Soc. 2001;  49 ((10)) 1353-1357
• 24 Tarn DM, Heritage J, Paterniti DA. et al . Physician Communication when prescribing new medications.  Arch Intern Med. 2006;  166 ((17)) 1855-1862
• 25 Hilmer SN. The dilemma of polypharmacy.  Aust Prescr. 2008;  31 ((1)) 2-3
• 26 Ziere G, Dieleman JP, Hofman A. et al . Polypharmacy and falls in the middle age and elderly population.  Br J Clin Pharmacol. 2006;  61 ((2)) 218-223
• 27 Le Couteur DG, HiImer SN, Glasgow N. et al . Prescribing in older people.  Aust Fam Physician. 2004;  33 ((10)) 777-781
• 28 Kuijpers MAJ, van Marum RJ, Egberts ACG. et al . Relationship between polypharmacy and underprescribing.  Br J Clin Parmacol. 2007;  65 ((1)) 130-133

1 In dieser Arbeit wird für eine bessere Lesbarkeit die männliche Form verwendet, gemeint sind aber immer beide Geschlechter.

2 In der der Grounded Theory nach Strauss werden durch mehrfache Kodierschritte (offen, axial und selektiv) die erhobenen Daten interpretiert und durch Verdichtung und Abstraktion zu übergeordneten Kategorien zusammengefasst. Der Kategorie (oder den Kategorien), die sich bei der Auswertung als zentral erwiesen hat (Schlüsselkategorie), werden alle weiteren Kategorien systematisch als Subkategorien zugeordnet. Das Ziel der Grounded Theory ist die Formulierung eines auf der Empirie gegründeten theoretischen Zusammenhangs des Untersuchungsgegenstandes.

3 Der Begriff „Adhärenz” wird hier nicht als Synonym für „Compliance” im Sinne einer Behandlungsbereitschaft des Patienten verstanden und steht nicht als Platzhalter für ein patientenzentriertes Interaktionskonzept. Mit Adhärenz ist gemäß der WHO-Definition das Einhalten der vereinbarten therapeutischen Maßnahmen gemeint.

4 Die Zusammenstellung der Stichprobe entsprechend dem theroretical sampling beinhaltet eine Aufhebung der Trennung von Datenerhebung und Datenauswertung. Demzufolge werden zunächst einige Daten erhoben (einige Interviews oder Gruppendiskussionen durchgeführt) und ausgewertet. Auf der Grundlage der ersten Ergebnisse werden die Auswahlkriterien für den Einschluss weiterer Studienteilnehmer festgelegt. Durch dieses Vorgehen können die Kriterien oder Dimensionen, die sich aus dem Material ergebenden und für die Theoriebildung relevanten sind, stärker berücksichtigt werden.

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