Schenkelhalsfraktur - Hemialloarthroplastik - zementiert oder nicht zementiert?

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Ziel der vorgestellten Studie war es, anhand einer aktuellen und umfassenden Metaanalyse quantitativer Outcome-Parameter der Frage nachzugehen, inwieweit sich Vorteile bei der Anwendung zementierter versus zementfrei implantierter Hemiprothesen ergeben. Systematic review of cemented and uncemented hemiarthroplasty outcomes for femoral neck fractures. Clin Orthop Rel Res. 2008; 466: 2513 - 2518

Einleitung

Proximale Femurfrakturen des älteren Menschen werden entsprechend der Entwicklung der Alterspyramide in rasch steigender Zahl beobachtet, als Behandlungsmodalitäten werden zahlreiche Varianten angeboten, wobei die Hemialloarthroplastik eine akzeptierte Option für die operative Versorgung der dislozierten Schenkelhalsfraktur des alten Menschen darstellt. Eine große Zahl an Publikationen zum Thema erweist sich als heterogen und inkonsistent hinsichtlich der Outcome-Parameter. Eine Metaanalyse randomisierter und kontrollierter Studien zum Gelenkersatz nach proximaler Femurfraktur hatte außer einem Trend zu geringeren Schmerzen und zu besserer postoperativer Mobilität bei zementierten Endoprothesen keine Evidenz zur Beurteilung der Wertigkeit von Duokopfprothesen versus der Hüfttotalendoprothetik ergeben [1].

Material und Methode

120 publizierte Studien aus einem 25-Jahres-Zeitraum (1980 - 2005) wurden einer eingehenden Analyse unter Berücksichtigung der Ein- (z. B. randomisierte Studie oder Vergleich zementierter versus zementlos fixierter Schaftkomponenten, mediale Schenkelhalsfraktur) und Ausschlusskriterien (z. B. pertrochantäre Frakturen, Alter < 60 Jahre, < 10 Patienten in jedem Studienarm) unterzogen. 11 Studien mit 1632 zementierten Hemiprothesen und 981 zementlos implantierten Hemiprothesen blieben für die detaillierte Analyse übrig. Als Outcome-Parameter wurden der intraoperative Blutverlust, die OP-Dauer, die perioperative, Drei-Monats- und Langzeitletalität, die postoperative Komplikations- und Revisionsrate und die Manifestation von Schmerzen ausgewählt. Zwei unterschiedliche statistische Modelle wurden zur Evaluation von Heterogenitätseffekten eingesetzt und relative Risiken, p-Werte und 95 % Konfidenzintervalle errechnet.

Ergebnisse

Die relativen Risiken hinsichtlich Letalität, Komplikationen und persistierenden postoperativen Schmerzen waren bei beiden Kohorten vergleichbar. Signifikant geringere intraoperative Blutverluste und OP-Zeiten fanden sich bei den zementfrei implantierten Schaftkomponenten, während die Revisionsrate nach zementierter Hemialloarthroplastik - zumindest unter Applikation eines der beiden definierten statistischen Modelle - signifikant reduziert war. Hinsichtlich der postoperativen Komplikationsrate und der Rate persistierender Schmerzen zeigte sich allenfalls ein Trend zugunsten der zementfixierten Schäfte.

Kommentar

Eine Evidenz basierte Analyse hinsichtlich der günstigsten Fixationsart bei der Hemialloarthroplastik nach Schenkelhalsfraktur des älteren Menschen lässt den Kliniker weitgehend im Stich bei der Entscheidungsfindung zur Therapiewahl. Interessanterweise variiert je nach statistischem Modell die Signifikanz des Parameters "Revisionsrate", die im Rahmen einer weiteren kürzlich publizierten Metanalyse [1] demonstrierte "limitierte Evidenz" geringerer postoperativer Schmerzraten nach zementierten Schaftkomponenten war in der vorliegenden Studie nicht zu bestätigen. Aussagen zu unterschiedlichen Prothesenkonzepten (Duokopfprothesen oder Kopfprothesen) oder definierten Endoprothesenmodellen sind aufgrund der Heterogenität der vorhandenen Studien gar nicht möglich. Die Verfahrenswahl und die Entscheidung hinsichtlich der optimalen Fixationstechnik sind für den Kliniker aufgrund individueller Befundkonstellationen und persönlicher Erfahrungen weiterhin empirisch zu treffen. Diese Sachlage kennzeichnet die derzeitige Situation, dass selbst bei alltäglichen klinisch-chirurgischen Problemen die akribische Analyse der umfänglichen Literatur für Therapiestrategien nur bedingt hilfreich ist und die Notwendigkeit weiterer sorgfältig geplanter, reliabler und konsistenter klinischer Studien.

Univ.-Prof. Dr. med. Thomas Mittlmeier

Univ.-Prof. Dr. med. Thomas

Abteilung für Unfall- und Wiederherstellungschirurgie

Chirurgische Klinik und Poliklinik Universität Rostock

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Literatur

• 01 Parker MJ Mittlmeier. Gurusamy K . Arthroplasties (with and without bone cement) for proximal femoral fractures in adults.  Cochrane Database Syst Rev. 2004;  2 CD001706