Begutachtung - Bemessung der Invalidität auf Dauer nach der Gliedertaxe

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Überarbeitung der tabellarischen Empfehlungen

Empfehlungen zur Bemessung von Unfallfolgen finden sich in der Literatur rückreichend bis zum Zeitpunkt der Einführung der privaten Unfallversicherung in das Versicherungswesen. In den bisherigen konventionellen Bemessungen erfolgten über Jahrzehnte hinweg nur geringfügige Korrekturen. Die in der 4. Auflage von Rompe / Erlenkämper hinzugefügten modularen Bemessungsempfehlungen (Schröter, Fitzek, 2004) haben zu einer lebhaften Diskussion geführt, letztendlich aber auch gezeigt, dass der Versuch einer detaillierten Annäherung an das Ausheilungsergebnis mittels des modularen Bemessungssystems nicht immer zu plausiblen Ergebnissen führt, diese Empfehlungen leider auch fehlerhaft angewandt wurden.

Das Bemühen der Autoren ist nunmehr darauf ausgerichtet, in Fortschreibung der bisherigen konventionellen Bemessungsempfehlungen sinnvolle Elemente des modularen Systems einzubeziehen und in ihrem Aufbau und ihrer Struktur ein plausibel begründetes Tabellenwerk zu entwickeln, welches dem Sachverständigen Orientierungen für die korrekte Höhe der jeweiligen Bemessung als Grundlage für eine Gleichbewertung vergleichbarer Befunde vorgibt, aber auch Spielräume für individuelle, dem jeweiligen Einzelfall angepasste Bemessungen lässt.

Die vorliegende, über einen langwierigen Abstimmungsprozess unter Einbeziehung zahlreicher gutachtlich erfahrener Kollegen erarbeitete Systematik wurde in den hierfür zuständigen Gremien der DGOOC und der DGU vorgestellt und von dort kommende Anregungen aufgegriffen, sodass die vorliegende Fassung von beiden wissenschaftlichen Gesellschaften mit getragen wird.

Aufbau der Systematik

Die Systematik knüpft an verschiedene Verletzungsarten an, die in unterschiedlicher Weise Funktionseinbußen hinterlassen können. Zu unterscheiden sind grundsätzlich Verletzungen ohne und mit Gelenkbeteiligung.

Schaftverletzungen an den langen Röhrenknochen der Arme und Beine - ohne Gelenkbeteiligung - können als Dauerfolgen hinterlassen:

• Achsabweichungen

  - Varus-Valgus-Rekurvation-Antekurvation

  - Innen- oder Außenrotation

• Verkürzung / Verlängerung

• Pseudarthrose

  - stabil

  - instabil

Während die Achsabweichungen relevanter Ausprägung als Präarthrosen anzusehen sind, bewirken eine relevante Verkürzung / Verlängerung (besonders im Beinbereich) wie auch eine Pseudarthrose eine statische wie dynamische Belastungsminderung, die angemessen bei der Bemessung der Unfallfolgen zu berücksichtigen ist, in der Mehrzahl der Fälle aber von nachhaltigeren Unfallfolgen ausgehend von Gelenkbeteiligungen überlagert werden.

Weichteilverletzungen können als Dauerfolgen hinterlassen:

• Narben

• Muskel-)Substanzverluste

• Neurogen bedingte Funktionsstörungen

• Durchblutungsstörungen

Narben haben nur selten funktionell nachteilige Auswirkungen, sind somit für die Invaliditätsbemessung nicht bedeutsam.

Besonders die muskulären Substanzverluste und neurogenen Störungen bewirken Kraftdefizite und - im Beinbereich - Störungen der Balancehaltung mit negativer Beeinflussung des Gehvermögens. Durchblutungsstörungen können - unter Umständen nachhaltig - die trophische Leistungsfähigkeit des Hautmantels beeinträchtigen und zu konditionellen Problemen führen.

Funktionsstörungen infolge einer Nervenverletzung mit neurogenem Defizit fallen in die Kompetenz eines nervenärztlichen Zusatzgutachters. Stehen neurologische Unfallfolgen im Vordergrund, wird der maßgebliche Anteil der Invaliditätsbemessung vom Neurologen vorzunehmen sein. Auf die tabellarischen Bemessungsempfehlungen von Widder (2007) darf verwiesen werden.

Gelenkverletzungen können unterschiedliche Gewebestrukturen betreffen:

• Knochen

• Knorpelgewebe (inclusive Menisken)

• Ligamentäre Strukturen

Daraus resultierende Dauerfolgen können sich manifestieren als:

• Knorpelschaden

• Gelenkdeformität

• Instabilität

• veränderte Gelenkmechanik

Vorstellbar sind verschiedene Kombinationen der einzelnen Komponenten. Alle Schäden können potenziell eine präarthrotische Bedeutung haben. In der Begutachtung werden sich diese Schäden vordergründig mit Funktions- bzw. Bewegungsstörungen und einer evtl. Instabilität bemerkbar machen. Diesen Befunden kommt insoweit eine besondere Bedeutung für die tabellarischen Bemessungen der Unfallfolgen zu.

Gutachtliches Vorgehen

Erster Schritt

Befundsicherung

• klinisch umfassend

• bildgebend, soweit erforderlich

Zur Objektivierung von Bewegungsstörungen empfiehlt sich neben einer aktiven Funktionsprüfung eine Gegenprüfung unter manueller Entlastung durch den Untersucher, die eine bewusstseinsnahe Beeinflussung der aktiven Beweglichkeit durch den Probanden unschwer erkennen lässt: Die so gewonnenen Funktionsdaten repräsentieren eher den objektiven Befund, als allein das Ergebnis der aktiven Funktionsprüfung.

Zweiter Schritt

Befunddifferenzierung

• Was ist eindeutig Unfallfolge?

• Was ist eindeutig unfallunabhängig?

• Was sind fragliche Unfallfolgen - was spricht für oder gegen einen Zusammenhang?

Ist der Unfall nicht allein ursächlich, müssen Vorinvalidität und unfallfremde Mitwirkung berücksichtigt werden.

Dritter Schritt

Invaliditätsbemessung

• anhand reliabler unfallbedingter Befundkriterien

• nicht abgestellt auf Subjektivismen

• soweit erforderlich: Bemessung der Vorinvalidität

Nach Objektivierung der Befunde ist zu klären, welche der verbliebenen Unfallresiduen am bedeutsamsten sind:

• Funktion / Stabilität?

• Achsabweichung / Längendifferenz?

• Gelenkumformung?

• Neurogenes Defizit?

Die Entscheidung orientiert sich daran, welche Komponente der Unfallfolgen bei isolierter Betrachtung die höchste Invaliditätsbemessung (siehe nachfolgende Tabellen) nach sich zieht.

In einem weiteren Schritt ist zu prüfen, ob anderweitige Anteile der Unfallfolgen noch zusätzlich funktionell nachteilige Auswirkungen auf die Gebrauchstüchtigkeit der betroffenen Extremität haben.

• Ist dies nicht der Fall, entspricht die Eingangsbemessung allein der unfallbedingten Invalidität.

• Sind zusätzlich nachteilige Auswirkungen zu bestätigen, ist zu hinterfragen, ob daraus eine Erhöhung der Eingangsbemessung in einer subsumierenden Gesamtbetrachtung resultieren kann.

Vorgaben für die der Bemessung nachrangiger Befundkriterien:

• 1 / 20 bleibt ohne Einfluss auf die "Gesamt"-Invalidität

• 2 / 20 erlauben eine Erhöhung der Basisbemessung um 1 / 20

• 4 / 20 erlauben eine Erhöhung der Basisbemessung um 2 / 20

In jedem Einzelfalle sollte der Abwägungsprozess hin zur Gesamt-Invaliditäts-bemessung transparent gestaltet werden und Plausibilität vermitteln.

Für den Gebrauch der nachfolgenden Tabellen und dort benutzten Abkürzungen hier die zugehörigen Legenden:

A = Armwert     Fi = Fingerwert

B = Beinwert     Gz = Großzehenwert

D = Daumenwert    H = Handwert

F = Fußwert    Z = Zehenwert

Bemessungsmaßstäbe

Prinzipiell stellt sich die Frage, ob eine Invaliditätsbemessung nach dem Arm- oder Handwert bzw. auch dem Fingerwert - im Beinbereich nach dem Bein-, Fuß- oder Zehenwert - vorzunehmen ist. Hierbei gilt das Prinzip, dass nicht die Lokalisation der primären Gesundheitsschädigung maßgeblich ist, sondern die Lokalisation der Manifestation der verbliebenen unfallbedingten Funktionsstörung. Dies lässt sich erläutern am Beispiel einer - nur - verbliebenen Unterarmdrehstörung nach einem Schaftbruch: Die Lokalisation liegt zwar im Armbereich, während die Manifestation dieser Funktionsstörung ausschließlich im Handbereich zu erkennen ist, da nur der Handgebrauch durch diese Funktionsstörung beeinträchtigt wird. Konsequenterweise ist bei einer ausschließlichen Drehstörung im Unterarmbereich der Handwert bei der Bemessung der Invalidität zugrunde zu legen. Nur dann, wenn mit der Drehstörung auch eine Funktionsstörung im Ellenbogengelenksbereich - oder einer anderen Funktionsstörung im Armbereich - verknüpft ist, muss der Armwert zugrunde gelegt werden.

Die Bewegungseinschränkung eines großen Arm- und Beingelenkes ist stets so zu bemessen, dass sie unterhalb der Ebene für die Vollversteifungen der genannten Gelenketagen zu liegen kommt. Bei den Vollversteifungen gilt, dass die jeweiligen Mittelgelenke (Knie- und Ellenbogengelenk) wegen der fehlenden Kompensationsmöglichkeiten die ausgeprägtesten Beeinträchtigungen für die betroffene Person mit sich bringen, die peripheren Gelenke (Sprung- und Handgelenk) mit der Versteifung kaum wesentliche Probleme bereiten. Dementsprechend sind Vollversteifungen in gebrauchsgünstiger Stellung wie folgt zu bemessen:

• Hüfte / Schultergelenk - 8 / 20 B - A

• Knie / Ellenbogengelenk - 10 / 20 B - A

Am Ellenbogengelenk wird dabei die Vollversteifung nicht nur in der Hauptbewegungsebene, sondern auch bei der Unterarmdrehung miterfasst.

Da Vollversteifungen in gebrauchsgünstiger Stellung am Hand- und Fußgelenk funktionell nur Beeinträchtigungen für den Hand- und Fußgebrauch mit sich bringen, zudem noch der Handverlust (1 / 1 Handwert = 55 % d. Vs.) in der prozentualen Bemessung nach der Versicherungssumme deutlich höher bewertet wird, als der Fußverlust (1 / 1 Fußwert = 40 % d. Vs.), ergeben sich für solche Ausheilungsergebnisse unterschiedliche Messgrößen für die Vollversteifungen:

• Handgelenk - 6 / 20 H

• Sprunggelenk - 7 / 20 F

Bei den sehr seltenen Vollversteifungen in gebrauchsungünstiger Stellung kommen höhere Bemessungen mit einem Zuschlag von 1 / 20 bis maximal 2 / 20 Bein- / Arm- / Fuß- / Handwert in Betracht.

Bei einer "schmerzhaften" Bewegungsstörung gilt der Grundsatz, dass die subjektiv angegebene Schmerzhaftigkeit sich in objektiven Befunden niederschlagen muss, um Auswirkungen haben zu können auf die Invaliditätsbemessung.

Grundsätzlich gilt, dass zunächst eine Bemessung nach dem objektiven Funktionsverlust (siehe nachfolgende Tabellen) zu erfolgen hat. Eine Erhöhung begründet mit "Schmerzen" kommt nur in Betracht bei

• schonungsbedingten Muskelminus oberhalb der Messfehlerbreite

• auffälliger Minderbeschwielung

mit einem Aufschlag von 1 / 20, maximal 2 / 20 A - H - B - F

Arthroserisiko

Grundsätzlich können Verletzungen der Extremitäten, insbesondere bei einer Gelenkbeteiligung zur Entstehung einer Arthrose führen oder zumindest eine Entwicklung zur Arthrose hin begünstigen. Da aber selbst eine intraartikuläre Fraktur mit nicht anatomiegerechter Ausheilung statistisch gesehen keineswegs in allen Fällen zur Arthrose führt, derartiges z.B. nach Schienbeinkopffrakturen nur bei etwa 70 % der Fälle beobachtet wird, reicht eine solche prinzipielle Möglichkeit einer Sekundärarthrose nicht aus für eine generelle Annahme einer solchen Spätkomplikation. Trotz der Beweiserleichterung nach § 287 ZPO bedarf beweisrechtlich die für eine solche Dauerfolge notwendige höhere oder deutlich höhere Wahrscheinlichkeit (BGH VrsR 2008, 118) in jedem konkreten Einzelfall zumindest eines "Indiz", um die Invalidität bemessen nach der Funktionsbeeinträchtigung anzuheben.

Basierend auf gesicherten gutachtlichen Erfahrungen, wonach sich ein längerfristiges Arthroserisiko innerhalb des zweiten, längstens dritten Unfalljahres zumindest mit einer initialen, im röntgenanatomischen Seitvergleich nachweisbaren Arthrose zu manifestieren pflegt, sollte daher bei Unklarheiten über die zukünftige Arthroseentwicklung die Regulierung auf einer abschließenden Begutachtung am Ende des dritten Unfalljahres beruhen. Lassen sich zu diesem Zeitpunkt beginnende Arthrosezeichen im röntgenanatomischen Seitvergleich (Kellgren I - II) abgrenzen, ist ein Zuschlag von 1 / 20 Arm- / Hand- / Bein- / Fußwert gerechtfertigt. Sofern bereits ein Stadium Kellgren III oder gar IV vorliegt, beträgt der Zuschlag 2 / 20 Beinwert.

Arthrosegrade nach Kellgren et al. (1963)

Grad I

• mögliche Osteophytenbildung

• fragliche Verschmälerung des Kniegelenkspaltes

Grad II

• definitive Osteophyten

• mögliche Verschmälerung des Kniegelenkspaltes

Grad III

• multiple Osteophyten, Sklerose

• definitive Verschmälerung des Kniegelenkspaltes

• mögliche Verformung der Tibia und des Femur

Grad IV

• ausgeprägte Osteophyten, ausgeprägte Sklerose

• starke Verschmälerung des Kniegelenkspaltes

• definitive Verformung der Tibia und des Femurs

Da bei solchen Ausheilungsergebnissen auch mit schlechteren funktionellen Verhältnissen als in einem arthrosefreien Gelenk zu rechnen ist, wird auf diesem Wege der Bemessung der Funktionsstörung zumindest teilweise auch die Arthrose mit erfasst, sodass Zuschläge von mehr als 2 / 20 Beinwert einer besonderen Begründung bedürfen.

Schlusswort

Diese tabellarische Systematik, die in der 5. Auflage von Rompe / Erlenkämper alle bisherigen Bemessungsempfehlungen ersetzen und als Ergänzungslieferung in das "Kursbuch der ärztlichen Begutachtung" Eingang finden wird, lässt Raum für individuelle Bemessungen für Befundsituationen, die zwischen den tabellarischen Vorgaben einzuordnen sind. Hierin liegt auch der Grund, dass nur wenige Vorgaben für jedes Gelenk in den Tabellen zu finden sind, die in ihrer Abstufung - jeweils gemessen an der Vollversteifung - auf den ersten Blick ihre Plausibilität erkennen lassen.

Der Sachverständige ist aufgerufen, in Orientierung an diesen Vorgaben in jedem Einzelfalle eine plausibel begründete Invaliditätsbemessung abgestellt auf die von ihm gesicherten Einzelbefunde vorzunehmen.

Literatur

• 01 Kellgren JM. . Jeffrey MR. . Ball J. . (1963) Proposed diagnostic criteria for use in population studies. In: Kellgren JM, Jeffrey MR, Ball J (Hrsg): The Epidemiology of Chronic Rheumatism, Blackwell, Oxford: Vol. I.: 326
• 02 Ludolph E. . Lehmann R. . Schürmann J. . (1998-2009) Kursbuch der ärztlichen Begutachtung. (mit Ergänzungslieferungen) ecomed-Verlag. 
• 03 Rompe G. . Erlenkämper A. . Ball J. . (2004) Begutachtung der Haltungs- und Bewegungsorgane. Georg Thieme Verlag, Stuttgart
• 04 Schröter F. . Fitzek JM. . Ball J. . (2004) Einschätzungsempfehlungen für die private Unfallversicherung. In: Rompe G, Erlenkämper A (Hrsg) 4. Aufl.: Begutachtungs der Haltungs- und Bewegungsorgane. Georg-Thieme-Verlag 538-540
• 05 Widder B. . Gaidzik PW. . (2007) Begutachtung in der Neurologie. Georg-Thieme-Verlag