Bluthochdrucktherapie mit Amlodipin/Valsartan - Gute Erfahrungen sprechen für den Einsatz von Kombinationstabletten im Krankenhaus

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Im IGES-Institut in Berlin diskutierten Experten aus Wissenschaft, Klinik und aus dem niedergelassenen Bereich über die Herausforderungen der Bluthochdrucktherapie und ihre Anforderungen an Antihypertensiva. Gastgeber Prof. Bertram Häussler, Vorsitzender der Geschäftsführung des IGES-Instituts eröffnete: "Obwohl die Verordnung von Antihypertensiva über die Jahre zugenommen hat, gibt es noch immer eine Lücke bezüglich der Inanspruchnahme von Arzneimitteln". An blutdrucksenkenden Medikamenten stehen ACE-Hemmer, Betablocker, Diuretika, Calciumantagonisten und Angiotensin-II-Rezeptorblocker zur Verfügung. "Das Spektrum dieser Arzneimittel ist ein großes Geschenk", fuhr Häussler fort, "wir können froh sein, dass wir 5 verschiedene Medikamentengruppen zur Verfügung haben, die auch kombiniert werden können." So erhalten Hypertoniepatienten im ambulanten Bereich derzeit durchschnittlich 1,8 Wirkstoffe verordnet, überwiegend in einzelnen Darreichungsformen. Laut IGES Arzneimittelatlas 2008 waren im Jahr 2008 knapp 18 % der verordneten Antihypertensiva fixe Kombinationspräparate. "Diese sind insofern bedeutend, da die Blutdrucktherapie eine Dauertherapie ist, die eine hohe Compliance der Patienten an das jeweilige Therapieschema erfordert", betonte Häussler.

Meist reicht eine Monotherapie nicht aus

Wichtig sei es, bemerkte Prof. Carsten Tschöpe, Medizinische Klinik II der Charité in Berlin, die richtigen Medikamente für die richtigen Patienten zu finden, was erheblich von Begleiterkrankungen wie Metabolischem Syndrom, Diabetes mellitus oder Dyslipidämie abhänge. Neben Änderungen in der Auswahl der Medikamente hat sich in den letzten Jahren auch gezeigt, dass meist eine Monotherapie nicht ausreicht, um nebenwirkungsarm zu therapieren und damit die Compliance zu erhalten. "Die Leitlinien haben sich also auch insofern geändert, dass man anstelle einer häufig bis zur Maximaldosis gesteigerten Monotherapie inzwischen früher anfängt zu kombinieren", argumentiert Tschöpe. Im Vorfeld der Therapie sei daher festzustellen: "Welche Probleme hat der Patient?" und "Wo steht er bezüglich seines Blutdrucks?" Damit können bereits bei der Auswahl der Medikamente eventuell auftretende Nebenwirkungen ausgeschlossen werden. Darauf aufbauend ergibt sich für Tschöpe die Frage zur Kombination "Welche Medikamente passen zusammen?" Als einen relativ neuen Weg nennt er die Kombination von Angiotensin-II-Rezeptorblockern und Calciumantagonisten. Aufgrund der Calciumkanalblockade durch den Calciumantagonisten wird der Einstrom von Calciumionen in die glatte Muskulatur der Blutgefäße verhindert. Dadurch nimmt der Gefäßwiderstand ab und der Blutdruck sinkt. Gleichzeitig wird das Renin-Angiotensin-Aldosteron-System aktiviert, an dem der Angiotensin-II-Rezeptorblocker angreift und mittels Blockade des AT1-Rezeptors eine Vasodilatation auslöst, die schließlich zu einer Senkung des Blutdrucks führt.

Nebenwirkungen durch geschickte Kombination aufheben

Laut Tschöpe hat diese Kombination besonders bei der größer werdenden Patientengruppe mit Metabolischem Syndrom, Dyslipidämie und Diabetes mellitus besondere synergistische Effekte, da sie im Gegensatz zu Betablockern oder Diuretika stoffwechselneutral sind. Zudem können sich Nebenwirkungen durch geschickte Kombination auch aufheben. Jedoch sind nicht alle Kombinationen sinnvoll. "Es gibt unsinnige, wenig gute und exzellente Kombinationen" fasste Tschöpe zusammen. Ziel sei, dass die Therapie wirksam ist, einen schnellen Wirkungseintritt gewährleistet und dabei möglichst nebenwirkungsarm ist, um die Compliance und damit auch die Lebensqualität zu erhöhen.

Ein wichtiges Ziel in Kliniken ist es zudem, dass Patienten möglichst schnell den Ziel-Blutdruck erreichen. Der Klinikarzt hat ein gutes Gefühl, wenn er den Patienten mit eingestelltem Blutdruck entlassen kann, "zudem verstärkt dies das Vertrauen des Patienten in den Arzt und hat für das Krankenhaus nebenbei ökonomische Vorteile", argumentierte Tschöpe, denn die Liegedauer kann so verkürzt werden.

Ökonomischer Vorteil durch kurze Liegezeiten in der Klinik

Auch Dr. Olaf Göing vom Sana-Klinikum Lichtenberg, Berlin, sieht in der kurzen Liegedauer im Krankenhaus einen erheblichen Druck. "Früher haben wir bei Hypertonikern 1 Medikament langsam auftitriert, heute setzen wir auf einen schnellen Wirkeintritt und wenden verstärkt Kombinationstherapien an", erläuterte Göing. "Diese nehmen uns in der Klinik das Blutdruckproblem ab, sodass wir uns auf die häufig andere, eigentliche Erkrankung konzentrieren können." Indem er nur 1 Kombinationstablette statt mehrere Antihypertensiva verordnet, könne der Arzt auch wesentlich zur Compliance-Steigerung beitragen. Welche Vorteile ein Klinikarzt durch den Einsatz einer Kombinationstherapie hat, demonstrierte er anhand der EXPLORE(Exforge® - Patienten und Blutdruckprofile aus der Klinikroutine)-Studie. Die prospektive, offene, multizentrische, nicht-interventionelle Studie untersuchte die antihypertensive Wirksamkeit der Kombination des Angiotensin-II-Rezeptorblockers Valsartan und des Calciumantagonisten Amlodipin. Die Studie untersuchte einerseits, ob sich während des stationären Aufenthalts eine relevante Blutdrucksenkung einstellt und andererseits, ob die zuvor angestrebte Senkung des Blutdrucks bis zum Ende des Beobachtungszeitraums (im Mittel 10,2 Tage) erreicht wird. Eingeschlossen waren 2 074 Klinikpatienten mit essenzieller Hypertonie. 42,4 % der Patienten wurden mit einer hypertonen Krise aufgenommen. Bei der stationären Aufnahme zeigten die meisten Patienten (80,7 %) leichtes bis starkes Übergewicht (BMI ≥ 25 kg/m²), 94,5 % waren von zusätzlichen kardiovaskulären Risikofaktoren wie Dyslipidämie (52,2 %) und Diabetes mellitus Typ 2 (42,1 %) betroffen.

Rasche Blutdrucksenkung bei Risikopatienten

Je nach Schweregrad der Hypertonie erhielten die Patienten Amlodipin/Valsartan in den Dosierungen 5 mg/80 mg, 5 mg/160 mg oder 10 mg/160 mg. Während des stationären Aufenthalts sanken die systolischen Blutdruckwerte im Mittel um -22,8 mmHg, die diastolischen Werte um -7,8 mmHg. Dabei erfolgte die Blutdrucksenkung unabhängig von kardiovaskulären Risikofaktoren (Abb. [1]). "Die Behandlungsdauer lag bei 10,2 Tagen, jedoch wurde im Mittel am 7. Tag der Zielwert von < 140/90 mmHg erreicht", betonte Göing (Abb. [2]). Die stärkste Abnahme erzielten Patienten mit schwerer Hypertonie (-42 mmHg systolisch und -14,5 mmHg diastolisch). Definiert man das Therapieziel im Beobachtungszeitraum bei normalem bis hohem Risiko als <140/90 bzw. <130/80 mmHg für Patienten mit Begleiterkrankungen oder eine Blutdrucksenkung um mindestens 20 mmHg systolisch bzw. 10 mmHg diastolisch, so ergibt sich eine Responder-Rate von 60,8 %. Diabetes-Patienten wiesen eine Rate von 44,8 % auf. Die Verträglichkeit von Exforge® beurteilten über 98 % der Patienten als gut bis sehr gut. "Wir brauchen daher ein schnell wirksames und stoffwechselneutrales Therapieprinzip wie Amlodipin/Valsartan, das mit guter Verträglichkeit auch nach der stationären Entlassung zuverlässig fortgeführt werden kann", fasste Göing zusammen.

Abb. 1 Blutdrucksenkung mit Exforge® in mmHg unabhängig von kardiovaskulären Risikofaktoren.

Abb. 2 Zielwerterreichung während des stationären Aufenthalts mit Exforge®.

Abstimmung zwischen Klinik und niedergelassenen Ärzten

Da die Situation in der Klinik nicht mit der zuhause vergleichbar ist, ist auch für Dr. Martina Bida, hausärztliche Internistin aus Lebus, eine Abstimmung zwischen Klinikärzten und niedergelassenen Ärzten wichtig. Eine Herausforderung im niedergelassenen Bereich ist, dass in Deutschland ca. 300 antihypertensive Medikamente verfügbar sind. "Die Leitlinien sind den niedergelassenen Ärzten zwar bekannt, aufgrund von Arzneimittelbudgets der Krankenkassen sind diese allerdings nicht immer umsetzbar", gab Bida zu bedenken. Zudem sei die Compliance in der Klinik besser als im Hausarztbereich, argumentierte die Ärztin. Auch die Anzahl der einzunehmenden Medikamente spiele eine Rolle. "Daher sind wir daran interessiert, dass bereits im Krankenhaus eine gut wirksame und nebenwirkungsarme Therapie begonnen wird und dass Patienten mit möglichst wenig Tabletten aus der Klinik kommen", erklärte Bida, "denn Umstellungen nach dem Klinikaufenthalt können nicht das Ziel sein." Bida setzt eine Kombinationstherapie immer dann ein, wenn die Blutdruck-Zielwerte mit einer Monotherapie nicht erreicht werden oder wenn Nebenwirkungen nicht in das individuelle Persönlichkeitsprofil passen. Exforge® weist einen ähnlichen Preis auf wie die freie Kombination von Amlodipin+Valsartan und ist kostengünstiger als freie Kombinationen manch anderer Sartane. "Das Ziel sollte sein, von Anfang an ordentlich zu therapieren, als mehrere Medikamente nacheinander einzusetzen, die auf diese Art und Weise das Gesundheitssystem verteuern", plädierte Bida.

stta

Dieser Beitrag entstand mit freundlicher Unterstützung der Novartis Pharma GmbH, Nürnberg. Die Beitragsinhalte stammen vom Presse-Roundtable "Exforge® im Krankenhaus: Zuverlässige Blutdrucksenkung innerhalb der Liegedauer" am 25.03.2009 in Berlin, veranstaltet von Novartis Pharma GmbH. Die Autorin ist Redakteurin des Georg Thieme Verlags, Stuttgart.