Sattelgelenksarthrose - Aufhängeplastik oder einfach resezieren?

Table of Contents

Ziel der Modifikationen zur Behandlung der Sattelgelenkarthrose ist die Verhinderung der Verkürzung des ersten Strahls durch Kollaps des 1. Mittelhandknochens in die Trapezium-Lücke und dadurch entstehende arthrotische Veränderungen am distalen Skaphoidpol. Die vorliegende Studie vergleicht als prospektiv randomisierte Studie die Ergebnisse der einfachen Trapezektomie nach Gervis mit der von Pelligrini und Burton. Trapeziectomy for trapeziometacarpal joint osteoarthritis: is ligament reconstruction and temporal stabilisation of the pseudarthrosis with a Kirschner wire important? J Hand Surg Europ Vol 34E, 2009: 312 – 321

Einleitung

1949 wurde zur Behandlung der Sattelgelenksarthrose von Gervis erstmals eine Trapezektomie ohne Weichteilinterposition oder Ligamentrekonstruktion beschrieben. Diese Operationstechnik wurde von verschiedenen Autoren mehrfach modifiziert, um Sekundärveränderungen am distalen Skaphoidpol und der Basis des Os metacarpale I zu verhindern. In den meisten OP-Verfahren wird eine Suspension und Interposition meist mit Flexor carpi radialis-Sehnenanteil oder Palmaris longus-Sehne durchgeführt.

In vorausgehenden Studien (Davis 1997, Davis 2004) wurden gleich gute Ergebnisse für die reine Trapezektomie im Vergleich zur Suspensions-Interpositions-Arthroplastik beschrieben. Allerdings beinhaltete die von Davis vorbeschriebene Methode der einfachen Trapezektomie eine temporäre Kirschnerdrahtfixierung der Trapeziumlücke. Diese temporäre Fixierung wird für 4 Wochen belassen und soll die Bildung einer festen fibrösen Pseudarthrose in der Trapeziumlücke begünstigen und damit die klinischen Ergebnisse verbessern.

Studiendesign

Für den Vergleich der beiden Techniken wurden von 2002 bis 2005 113 Patienten in die Studie aufgenommen, bei denen 131 Daumensattelgelenksarthrosen nach einer der beiden im Artikel gut beschriebenen Operationsverfahren operiert wurden. Für jedes OP-Verfahren wurde ein standardisiertes Nachbehandlungsschema entwickelt. Die Fälle mit reiner Trapezektomie wurden lediglich mit einem dicken Verband für 3 Wochen behandelt, die Resektions-Interpositions-Suspensions-Arthroplastiken wurden für 4 Wochen im Gips und für weitere 2 Wochen in einer Thermoplastschiene ruhiggestellt. Nachuntersuchungen fanden nach 3 Monaten und einem Jahr statt. Nachuntersucht werden konnten 128 Daumen bei 118 Patienten (67 x nach Trapezektomie, 61 x nach Resektions-Suspensions-Interpositions-Arthroplastik). Bestimmt wurden Schmerzniveau, PEM (patient evaluation measure nach Macey) – und DASH-Score (disability of the arm shoulder and hand nach Hudak) prä- und postoperativ, Griffkraft und Daumenkraft (Schlüsselgriff), das Bewegungsausmaß und Komplikationsraten.

Das Schmerzniveau konnte durch beide OP-Verfahren gut gesenkt werden, wobei eine etwas bessere Schmerzreduktion in der reinen Trapezektomie-Gruppe festgestellt werden konnte sowohl nach 3 Monaten als auch nach einem Jahr, ohne dass ein Signifikanzniveau erreicht wurde.

Die DASH- und PEM- Score-Werte verbesserten sich durch beide Operationsverfahren. Zwischen den beiden Behandlungsgruppen konnten keine wesentlichen Unterschiede errechnet werden. Das Bewegungsausmaß für Opposition, Radial- und Palmarduktion des Daumens entsprach 3 Monate und 1 Jahr postoperativ den präoperativen Werten in beiden Gruppen. Die Griffkraft des Daumens war in der Drei-Monats-Untersuchung der Trapezektomie-Gruppe signifikant niedriger als in der Vergleichsgruppe. 1 Jahr postoperativ waren für beide OP-Verfahren die Schlüsselgriffkraftwerte signifikant besser als nach 3 Monaten. Die Kraftentwicklung für den Grobgriff war nach 3 Monaten weder signifikant niedriger als präoperativ noch signifikant höher 1 Jahr postoperativ.

Kommentar

Zusammenfassend waren 75% der Patienten sehr zufrieden mit dem Operationsergebnis, unabhängig von der durchgeführten Operationsmethode. Die vermutete optimierte Biomechanik durch Verhinderung der Verkürzung des Daumenstrahls durch Interpositions-Suspensions-Arthroplastiken konnte klinisch in dieser Kurzzeitstudie nicht belegt werden. Es besteht jedoch eine Tendenz der besseren Kraftentwicklung für den Schlüsselgriff nach Ligamentrekonstruktion im Vergleich zur reinen Trapezektomie-Gruppe. Für keines der nachuntersuchten Kriterien konnte ein signifikanter Unterschied zwischen den beiden OP-Verfahren festgestellt werden. Es wurden ähnliche klinische Ergebnisse erzielt mit reiner Trapezektomie nach Gervis und der Suspensions-Interpositions-Arthroplastik nach Burton und Pelligrini in Übereinstimmung mit der einzigen anderen existierenden randomisierten Studie zu diesen OP-Techniken.

Der Benefit durch Ligamentrekonstruktionen zusätzlich zur Trapezektomie, wie sie z.B. auch bei der Epping-Plastik erfolgt, muss also in größeren randomisierten Studien erst bewiesen werden.

Dr. D. Alice Wichelhaus

Dr. D. Alice Wichelhaus

Chirurgische Klinik und Poliklinik der Universität Rostock

Email: [e-mail]