Die Kindernephrologen aus ganz Europa trafen sich beim Kongress der "European Society
for Paediatric Nephrology" (ESPN) in Birmingham zum wissenschaftlichen Austausch.
Es war schwierig, bei der Fülle an Vorträgen und Sessions den Überblick zu behalten.
Daher trafen sich einige deutsche Kindernephrologen im Anschluss und diskutierten
unter der Leitung von PD Lutz Weber, München, die spannendsten Neuigkeiten.
Zystische Nierenerkrankungen
Zystische Nierenerkrankungen
Ausführlich thematisiert wurden auf der ESPN die zystischen Nierenerkrankungen. Sie
werden unterschieden in Erkrankungen, die in der Entwicklung angelegt sind und solche,
die degenerativ verlaufen. Aufschlussreich war laut Dr. Anja Lehnhardt, Hamburg, der
Beitrag der Erwachsenen-Nephrologen auf der ESPN. Insbesondere deren Ausführungen
zu Therapieansätzen in der Behandlung der ADPKD (autosomal-dominante polyzystische
Nierenerkrankung) haben erneut die Frage aufgeworfen, ob diese Erkenntnisse auf die
in der pädiatrischen Nephrologie relevantere rezessive Form der polyzystischen Nierenerkrankung
(ARPKD) übertragen werden können. Der Einsatz von mTOR-Inhibitoren führte in den vorgestellten
Untersuchungen nach 6 Monaten bei erwachsenen ADPKD-Patienten im Gegensatz zur Kontrollgruppe
zu einem Rückgang der Zystengröße.
Die Diskussionsteilnehmer waren trotzdem der Ansicht, Kindernephrologen sollten bezüglich
des Einsatzes von mTOR-Inhibitoren in der ARPKD-Behandlung zurückhaltend sein. Zum
einen ist ein ähnlicher Therapieerfolg wie bei ADPKD-Patienten nicht zwingend anzunehmen.
Zudem gibt es bisher keine ausreichende Erfahrung mit dieser Substanzgruppe, insbesondere
deren Einsatz bei Kleinstkindern. Die auf dem Kongress vorgestellten Daten zur Wachstumsminderung
infolge mTOR-Inhibitortherapie stimmen grundsätzlich nachdenklich.
Möglicherweise sind wissenschaftliche Ansätze mit Vasopressin-2-RezeptorA Antagonisten
oder Tyrosinkinaseinhibitoren zu erwägen. Erste Studien zum Einsatz der mTOR-Inhibitoren
in der Pädiatrie sind laut Dr. Heiko Billing, Heidelberg, aber in Planung.
Billing schätzte vor allem den Vortrag von Prof. Friedhelm Hildebrandt, Ann Arbor
(USA), ("Overview of the ciliary hypothesis - What clinicians need to know") als besonders
wertvoll ein, der einen sehr schönen Überblick über den Einfluss der Zilien bei der
Nierenentwicklung gab. Ziliäre Erkrankungen können schon im Kleinkindalter im Sinne
einer terminalen Niereninsuffizienz (z. B. ARPKD), aber auch erst im Laufe der Entwicklung
klinisch manifest werden.
Dr. Carsten Bergmann, Aachen, wies in seinem Vortrag "The child with cystic disease"
darauf hin, dass die Genotyp-Phänotyp-Korrelation innerhalb einer Familie mit der
gleichen Mutation sehr häufig erheblich abweicht. So sind bei Familien mit ADPKD sehr
unterschiedliche klinische Verläufe zu beobachten.
Bild: MEV People Collection Vol.38
Nephrotisches Syndrom
Nephrotisches Syndrom
Dem nephrotischen Syndrom (NS) war der Übersichtsvortrag von Dr. Tobias Huber, Freiburg,
"The molecular basis of the glomerular barrier: the split diaphragm" gewidmet, der
Weber zufolge sehr anschaulich die Bedeutung der glomerulären Basalmembran für das
nephrotische Syndrom (NS) deutlich machte.
Lehnhardt berichtete über interessante Erfahrungsberichte zur Anwendung von Rituximab
beim therapierefraktären nephrotischen Syndrom (NS). Es wurde offensichtlich, dass
große prospektive Studien notwendig sind, um Therapieregime zu validieren und deren
Anwendung bei verschiedenen Formen des NS zu evaluieren.
Es blieb bei den Diskussionsteilnehmern der Eindruck, dass die Therapie des NS trotz
Bemühungen um einheitliche Standards noch immer sehr variabel und zentrumsabhängig
ist. Genetische Analysen sollten sich an Diagnose und klinischem Verlauf ausrichten.
Offen blieb in der Diskussion die Frage, warum in der Nephrologie begleitend zur Steroidtherapie
nur selten eine Vitamin-D- und Kalziumgabe erfolgt. Momentan läuft Dr. Eva-Maria Rüth,
Erlangen, zufolge eine Studie zur Knochengesundheit bei Patienten mit NS in Erlangen.
Harntraktfehlbildungen und Harnwegsinfektionen
Harntraktfehlbildungen und Harnwegsinfektionen
Zum Thema Harntraktfehlbildungen und Harnwegsinfektionen (HWI) fanden auf dem Kongress
der ESPN 3 Vorträge statt, zusätzlich gab es 53 Poster hierzu. Viele unizentrische
Untersuchungen bestätigen die bestehenden deutschen Richtlinien zum Management von
Harntraktfehlbildungen/Harnwegsinfektionen. Sie unterstreichen beispielsweise wie
wichtig die suprapubische Blasenpunktion ist. Daneben war laut Dr. Marcus Benz, München,
vor allem die schwedische Refluxstudie [1] aufschlussreich.
Die in die Studie eingeschlossenen 203 Kinder im Alter zwischen 12 und 23 Monaten
mit vesikoureteralem Reflux (VUR) Grad III-IV erhielten entweder eine antibakterielle
Prophylaxe (meist Trimethoprim) (n = 69), eine endoskopische Unterspritzung (n = 66)
oder wurden überwacht ("wait and see") (n = 68). Die Häufigkeit febriler Harnwegsinfektionen
betrug in der Gruppe mit der antibakteriellen Prophylaxe 14 %, in der Gruppe mit endoskopischer
Unterspritzung 21 % und bei den Kindern ohne Behandlung 37 %.
Die rezidivierenden Harnwegsinfektionen betrafen vor allem Mädchen (33 versus 9 %).
Werden die Analysen zur Anzahl der febrilen HWI nach Geschlecht getrennt ausgewertet,
so zeigen die Jungen keine signifikanten Unterschiede in den 3 Gruppen, die Mädchen
aber weiterhin. Vor allem die Mädchen (im Alter von 12-23 Monaten) profitieren somit
von einer Ureterunterspritzung und der antibakteriellen Prophylaxe.
In einer 2. Analyse wurde in derselben Population zu Studienbeginn und nach 2 Jahren
eine Miktionszystourethrografie (MCU) und eine DMSA-Szintigrafie (DMSA: Dimerkaptobernsteinsäure)
durchgeführt. Die DMSA-Befunde wurden in 3 Schweregrade eingeteilt:
-
Gruppe a: fokaler Defekt mit Funktion über 45 %
-
Gruppe b: Funktion 40-44 % (unabhängig vom Defekt)
-
Gruppe c: Funktion unter 40 % (unabhängig vom Defekt)
Bei 23 Kindern zeigte sich nach 2 Jahren eine Zunahme der vorbeschriebenen Veränderungen
in der DMSA. Die Therapiearme unterschieden sich jedoch nicht. Neue Perfusionsstörungen
der Nieren oder ein Progress wurden vor allem bei den Patienten mit fieberhaften Harnwegsinfektionen
beobachtet (neue Veränderungen wurden vor allem in der Gruppe b und c gesehen, bei
Progress gab es keinen Unterschied zwischen den Gruppen). Sie korrelieren also mit
der Anzahl der Harnwegsinfektionen. Somit vermindert die antibakterielle Prophylaxe
- zumindest bei Mädchen - das Risiko für neu aufgetretene Perfusionsstörungen der
Nieren oder ein Fort-schreiten der Erkrankung.
Die niederländische KIMONO-Studie [2] wurde auf einem Poster vorgestellt. Laut Benz untersuchte sie die begleitenden Fehlbildungen
bei Kindern mit Einzelnieren (n = 150; n = 72 mit Nierenagenesie und n = 78 mit multizystischer
Nierendysplasie). In beiden Gruppen sind begleitende Fehlbildungen der Nieren und
ableitenden Harnwege (CAKUT: "congenital anomalies of the kidney and urinary tract")
in 29,3 % beobachtet worden (33,3 versus 25,6 %). Einen vesikoureteralen Reflux vom
Grad III oder größer zeigen 18 % der Patienten mit Nierenagenesie und 4,5 % der Patienten
mit multizystischer Nierendysplasie. Diese Studie zeigt auffällig viele begleitende
Fehlbildungsraten. Ungewöhnlich ist insbesondere der große Anteil an VUR III und höher
bei Patienten mit Nierenagenesie.
Wachstumspotenzial unter Wachstumshormontherapie
Wachstumspotenzial unter Wachstumshormontherapie
Rüth berichtete den Kollegen über den Vortrag von Prof. Otto Mehls, Heidelberg [3]. Hierin stellte er den aus den Daten der KIGS-Datenbank erarbeiteten Algorithmus
zur Prädiktion des Wachstums von niereninsuffizienten Kindern unter Wachstumshormontherapie
vor. Der Algorithmus ist ausschließlich für präpubertäre Patienten geeignet und soll
die Wachstumsgeschwindigkeit (cm/Jahr) unter Wachstumshormontherapie voraussagen.
Entscheidende Parameter sind
-
das Alter der Patienten,
-
der SD-Score für das Gewicht (SD: "standard deviation"),
-
die Nierenfunktion (GFR in ml/min x 1,73 m2 Körperoberfläche),
-
die Wachstumshormondosis sowie
-
das Nicht-/Vorhandensein einer hereditären renalen Erkrankung.
Der Algorithmus wurde anhand von Daten der "Dutch Growth Research Foundation" validiert.
Hier zeigte sich, dass mit dieser Methode alle Non-Responder unter GH-Therapie (GH:
"growth hormone") identifiziert werden konnten, allerdings konnte der Algorithmus
für das 2. Jahr unter GH-Therapie nur 27 % der Variabilität im Wachstum vorhersagen.
Die Idee eines Algorithmus als Hilfsmittel zur Therapieentscheidung der Eltern ist
ausgezeichnet, die multifaktorielle Beeinflussung des Wachstums bei chronischer Niereninsuffizienz
beeinflusst aber dessen prädiktiven Wert. Der vorgestellte Algorithmus scheint aber
insbesondere geeignet zur Identifikation von Non-Respondern.
Metabolisches Screening
Metabolisches Screening
Sehr interessante Posterbeiträge zeigten die Bedeutung des metabolischen Screenings
bereits bei Kindern und Jugendlichen mit chronischer Niereninsuffizienz, berichtete
Rüth weiter. Anderson et al. aus Southampton zeigten bei Kindern mit chronischer Niereninsuffizienz
eine erniedrigte metabolische Rate, also einen erniedrigten Energieumsatz, der umgekehrt
proportional zur GFR der Patienten war [4]. Übereinstimmend hierzu präsentierten Canpolat et al. aus Istanbul Daten, die bei
Kindern mit chronischer Niereninsuffizienz bei 51 % eine gestörte Glukosetoleranz
aufwiesen und bei 5 % bereits die Kriterien eines Diabetes mellitus erfüllten [5]. Eventuell sollten wir bereits sehr viel früher entsprechende diagnostische Maßnahmen
durchführen.
Birgit Kleinlein, Stuttgart
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Dieser Beitrag entstand mit freundlicher Unterstützung der Novo Nordisk Pharma GmbH,
Mainz.
Die Beitragsinhalte stammen vom "Novo Nordisk Post Congress Meeting" im Rahmen des
"43rd Annual Scientific Meeting of the European Society for Paediatric Nephrology" in Birmingham
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