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DOI: 10.1055/s-0029-1245011
© Georg Thieme Verlag KG Stuttgart ˙ New York
Subtalare Arthrodese - Fersenbeinfrakturen - primär stets operieren?
Publication History
Publication Date:
16 December 2009 (online)
Die subtalare Arthrodese zur Behandlung der posttraumatischen Arthrose nach intraartikulären Kalkaneusfrakturen - macht die primäre operative Versorgung den entscheidenden Unterschied? Subtalar Fusion After Displaced Intra-Articular Calcaneal Fractures: Does Initial Operative Treatment Matter? J Bone Joint Surg Am 2009;91:541-6
#Einleitung
Die intraartikuläre Fersenbeinfraktur stellt eine chirurgische Herausforderung dar. Da es häufig auch nach operativer Versorgung zu einer posttraumatischen subtalaren Arthrose kommt wird der Nutzen für den Patienten kontrovers diskutiert.
Die Autoren gehen mit Ihrer Arbeit der Frage nach, inwieweit sich die primäre operative Therapie ("open reduction internal fixation") positiv auf das funktionelle Langzeitergebnis nach subtalarer Arthrodese auswirkt.
#Methoden
Im Rahmen der Studie wurden aus einem konsekutiven Patientenkollektiv mit 69 Probanden und 75 intraartikulären Fersenbeinfrakturen, welche mit einer subtalaren Arthrodese (In situ bzw. Distraktionsathrodese) bei posttraumatischer Subtalararthrose behandelt wurden in 2 gut vergleichbare Gruppen eingeteilt. Dabei wurde die primäre Behandlung der intraartikulären Fersenbeinfrakturen als Einteilungskriterium zu Grunde gelegt.
Die Gruppe A mit 34 Patienten (36 Frakturen) wurden primär operativ versorgt und die Gruppe B mit 35 Patienten (39 Frakturen) wurden primär konservativ versorgt. In Gruppe A wurde bei regelrechter Fersenbein-Achsengeometrie eine in situ Verschraubung mit Spongiosa. Allograft im Subtalargelenk vorgenommen und in Gruppe B war eine aufwendigere Korrekturarthrodese mit zum Teil fallspezifischer Rückfußachsenkorrektur unter zu Hilfenahme von knöchernem Allo-/ Autograft notwendig.
Komplikationen wie Wundheilungsstörungen, Wundinfektion und fehlende knöcherne Durchbauung der subtalaren Versteifung wurden analysiert. Die funktionellen Ergebnisse wurden durch die erhobenen Maryland Foot Score und den AOFAS Ankle Hindfoot Score verifiziert.
#Ergebnisse
Alle Patienten standen zur Nachuntersuchung zur Verfügung. Bei den Komplikationen zeigte sich eine fehlende knöcherne Durchbauung in je 3 Fällen in Gruppe A und B. In allen 6 Fällen konnte durch eine Zweitoperation eine knöcherne Heilung erzielt werden. Wundheilungsstörungen und medikamentöse (p=0,01) wie chirurgische Infektbehandlung waren in Gruppe B häufiger.
Die postoperativen funktionellen Ergebnisse wurden frühestens 48 Monate nach subtalarer Arthrodese erhoben (in vielen Fällen später) und es zeigt sich im Maryland Foot Score/AOFAS Ankle Hindfoot Score für die Patienten der Gruppe A ein signifikant (P<0,0001) besseres Ergebnis im Vergleich zu Gruppe B (Gruppe A 90,8±5/87,1±5,9 Pkt. und B 79.1±15,3/ 73,8±15,1 Pkt.)
#Diskussion
Die Autoren geben eine übersichtliche Zusammenfassung zum Thema operative Behandlung von Fersenbeinfrakturen inklusive eines Rückblickes auf die letzten 60 Jahre. Des Weiteren werden in schlüssiger Art und Weise die Vorteile der operativen Fersenbeinfrakturbehandlung dargestellt und diskutiert. Auf die Beschwerden und die Probleme der chirurgischen Korrektur von fehlverheilten Fersenbeinfrakturen und deren Folgen für das funktionelle Langzeitergebnis sowie für die sekundäre Arthrodese im Subtalargelenk wird hingewiesen. Zusammenfassend sprechen sich die Autoren für eine konsequente operative Versorgung der dislozierten intraartikulären Kalkaneusfraktur aus, um die Behandlung der posttraumatischen Subtalararthrose zu erleichtern und den Patienten zu einem besseren klinischen Ergebnis verhelfen zu können.
Dr. med. Albrecht Dietze
Abteilung Unfall- und Wiederherstellungschirurgie
Chirurgische Universitätsklinik Rostock
Email: albrecht.dietze@gmx.de
#Kommentar
Für alle Kritiker der primaren Osteosynthese bei dislozierten intraartikulären Kalkaneusfrakturen sei die vorgestellte Arbeit von der Gruppe um den Seniorautor Sanders ein Anlass ihre Meinung noch einmal zu überdenken. Auch für weniger Erfahrene auf dem Gebiet der Fußtraumatologie enthält der Beitrag viele grundlegende Hinweise und aussagekräftige Literaturstellen zum Thema Fersenbeinfrakturbehandlung und der Behandlungsstrategie bei posttraumatischer Subtalararthrose. Auch wenn es sich bei der Arbeit "nur" um eine Zuordnung zum Level of Evidence III handelt macht die Langzeiterfahrung von Sanders und die praxisbezogene Darstellung den eigentlichen Wert der Arbeit aus.
Ich halte den Beitrag für praxisrelevant und lesenswert, da auch die Referenzen jede Menge aufschlussreiche Querverweise enthalten.
Dr. med. Albrecht Dietze