Adäquate antimykotische Therapie - Rascher Beginn ist entscheidend

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Die Inzidenz invasiver Mykosen ist in den letzten Jahren deutlich gestiegen, wobei Patienten auf der Intensivstation besonders gefährdet sind [1]. Besteht der Verdacht auf eine invasive Mykose, ist der rasche Beginn einer antimykotischen Therapie entscheidend. "Es darf nicht verpasst werden, innerhalb von 24 Stunden ein entsprechendes Antimykotikum zu verabreichen", betonte Dr. Hans-Peter Lipp, Tübingen. Dabei sei die Strategie aus der Bakteriologie "Hit hard and early" auf Systemmykosen 1:1 übertragbar. Denn die Sterberate steigt bereits bei einem verzögerten Therapiestart von wenigen Stunden deutlich an [2].

Die Diagnose invasiver Mykosen ist schwierig. Zum einen sind klinische Symptomatik und mikrobiologische Diagnostik nur bedingt hilfreich, zum anderen verzögert der Pilznachweis mittels Blutkultur den Therapiebeginn erheblich. "Auch das Pilzspektrum hat sich in den letzten Jahren geändert", ergänzte Lipp, "früher hatten wir es hauptsächlich mit Candida-albicans-Stämmen zu tun, inzwischen treten häufiger Non-Albicans-Stämme und Stämme der Spezies Candida glabrata auf."

Früher Therapiebeginn nötig: "Hit fast"

Auch Prof. Marianne Abele-Horn aus Würzburg sieht die zunehmenden Pilzinfektionen in der Klinik als problematisch. Sie beobachtet eine steigende Inzidenz von systemischen Pilzinfektionen, insbesondere bei Intensivpatienten, Kindern und in der Geriatrie. "Wir haben es mit immunsupprimierten Patienten zu tun, gleichzeitig gibt es mehr hospitalisierte und ältere Patienten", argumentierte Abele-Horn. Ein Problem sei auch die Zunahme der Nicht-albicans-Spezies und auftretende Druchbruchinfektionen unter Azoltherapie. Schwierigkeiten bereitet zudem die verlässliche und frühe Diagnosestellung: "Handelt es sich um eine Kolonisation oder eine Infektion?" und die daraus resultierende Verzögerung einer adäquaten Therapie. "Jeder dritte Patient stirbt, wenn er nicht rechtzeitig behandelt wird", verdeutlichte die Mikrobiologin. Das Ziel müsse daher unbedingt ein früher Therapiebeginn sein, unter dem Motto "Hit fast und bloß nicht schneckeln!". Zur Umsetzung dieses Ziels sei daher unbedingt eine interdisziplinäre Zusammenarbeit erforderlich.

Neue Leitlinien empfehlen Echinocandine zur Initialtherapie

Zur Behandlung von Candidämien empfiehlt die Infectious Diseases Society of America (IDSA) in ihren neuen Leitlinien von 2009 zur Initialtherapie bei moderat bis schwer erkrankten Patienten Echinocandine einzusetzen. Das Triazolderivat Fluconazol ist nur für weniger schwer kranke Patienten vorgesehen, die zuvor kein Azol-Antimykotikum erhalten haben (Abb. [1]). Darüber hinaus sollte Fluconazol nicht bei Patienten mit hohem Risiko für eine Infektion mit C. glabrata oder C. krusei eingesetzt werden.

Abb. 1 Therapieerfolgsraten bei Candida-Infektionen [3].

Das Echinocandin Anidulafungin (Ecalta®) hemmt das Enzym Glucansynthetase, das zum Aufbau der Pilzwand benötigt wird. "In der Folge kommt es zur Schädigung der Zellwand, der Pilz macht die Grätsche und stirbt", untermalte Abele-Horn, "und ein toter Pilz macht keine Infektionen mehr." Derzeit sind 3 Echinocandine zur Behandlung von Candida-Infektionen zugelassen: Anidulafungin, Caspofungin und Mycafungin. Anidulafungin ist das einzige Echinocandin, das nicht über Cytochrom-P450-Isoenzyme abgebaut wird, was sich günstig auf das Dosierungsmanagement auswirkt. Bisher enthielt das Präparat Alkohol, eine alkoholfreie Darreichungsform wird aber demnächst angeboten.

Wege aus der "Budget-Toxizität"

Systemische Pilzinfektionen erhöhen jedoch nicht nur die Letalität. Je länger die Behandlung ohne Erfolg verläuft, erhöht sich auch die Liegedauer im Krankenhaus. "Das bedeutet auch eine ,Budget- Toxizität'", folgerte Lipp. Auch Dr. André Michel, Heidelberg, weiß, "dass gerade in der Intensivmedizin über Geld gesprochen werden muss". Wählt man jedoch die richtige Vorgehensweise bei der Abrechnung, lässt sich die allgemeine Einschätzung widerlegen, dass die Intensivmedizin – vor allem auch durch teure Medikamente – nicht kostendeckend ist. Anidulafungin sei ein eindrucksvolles Beispiel: Zum einen kann der adäquate Einsatz des Echinocandins die Verweildauer in der Klinik reduzieren. "Zum anderen gibt es Instrumentarien, um für eine Refinanzierung des Medikamentes zu sorgen", veranschaulichte er. Beispielsweise ist die Anidulafungingabe in ein Zusatzentgelt (ZE) überführt. Dies erlaubt es, besondere Leistungen und Medikationen fallbezogen zu finanzieren. Mittlerweile besteht die ZE-Regelung für alle Krankenhäuser, unabhängig vom bisherigen NUB-Status (NUB = neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden). "Mit einer detaillierten Aufstellung der Einzelleistungen gelingt dann auch die Refinanzierung", erklärte Michel.

stta

Quelle: Pressekonferenz "Ädäquate antimykotische Therapie: Vorteile für Patienten im Krankenhaus", am 27. November 2009 in Mannheim. Veranstalter: Pfizer Deutschland GmbH, Berlin. Die Autorin ist Redakteurin im Georg Thieme Verlag KG.

Literatur

• 01 Martin G S, et al . N Engl J Med. 2003;  348 1546-1554
• 02 Kumar A , et al . CAAC 2007, Chicago, Poster L-477. 
• 03 Reboli A C, et al . N Engl J Med. 2007;  356 2472-2482