OSG-Endoprothetik – Helfen Metaanalysen in der Frage nach dem Outcome der OSG-Prothetik weiter?

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Ziel dieser aktuellen Metaanalyse war es unter anderem die Qualität der zu Grunde gelegten Studien quantitativ zu evaluieren und neben den jeweiligen Indikationsspektren zum Gelenkersatz, Komplikationen und Standzeiten zu erfassen. Das weitere Interesse galt dem quantifizierten funktionellen Ergebnis (AOFAS-Score), dem Bewegungsumfang im OSG (ROM), der Quote der Sport treibenden Patienten, residualen Schmerzen und dem radiologisch dokumentierten Verlauf. How successful are current ankle replacements? A systematic review of the literature. Clin Orthop Rel Res 468 (2010):199-208

Problem

Die Entscheidungsfindung zwischen OSG-Korrekturarthrodese und dem totalendoprothetischen Gelenkersatz bei der fortgeschrittenen Arthrose des oberen Sprunggelenks wird im klinischen Umfeld individuell unterschiedlich getroffen, wenngleich biomechanische Überlegungen, ganganalytische Studien und längerfristige Beobachtungen zur Anschlussarthroserate der benachbarten Gelenke einen Vorteil zugunsten des Gelenkersatzes erkennen lassen. Prospektiv-randomisierte Studien zum objektiven direkten Vergleich der beiden Verfahren fehlen allerdings bislang. Lediglich eine Studie mit Evidenzgrad II – aber gewissen Studiendesignschwächen – liegt vor [2]. In den letzten Jahren sind nun mehrere Metaanalysen der vorhandenen Literatur erfolgt [u. a. [1], [3]], die der Frage nach den Ergebnissen der OSG-Totalendoprothetik nachgegangen sind, wobei die Autoren jeweils unterschiedliche Arbeiten eingeschlossen haben.

Material und Methode

Nur auf dem Markt befindliche Prothesendesigns wurden inkludiert. Weitere Kriterien waren Serien mit mindestens 20 Implantaten und einem Nachbeobachtungszeitraum von zwei Jahren und mehr. Von 549 Studien eigneten sich gerade einmal 13 für die eingehende Analyse (allesamt Evidenzgrad IV). Für die Beurteilung der Studienqualität wurde ein gemischter Score (Coleman Methodology Score) verwendet.

Ergebnisse

Die Spannweite der Studienqualität lag zwischen 49 und 87 von maximal 100 Punkten.

Die Hauptindikation für den Gelenkersatz war im Gegensatz zu früheren Analysen nicht die Rheumatoidarthritis, sondern die posttraumatische Arthrose. Während sich im AOFAS-Score in allen Studien teils deutliche Verbesserungen niederschlugen, blieb der ROM im OSG gleich oder verbesserte sich nach OP nur um 4 - 14°. Wenngleich bis zu 66% der Patienten einer leichten sportlichen Betätigung (Schwimmen, Radfahren, Wandern) postoperativ nachgehen konnten, wiesen 27 - 60% residuale Schmerzen auf. Dies kontrastiert mit hohen subjektiven Zufriedenheitsraten zwischen 79 und 97%. Während oberflächliche Wundinfekte bei 0 - 15% auftraten, lag die Rate tiefer Infekte zwischen 0 und 4%. Radiologische Lockerungssäume waren bei nicht meniskalen Prothesen hoch mit bis zu 86%. Anschlussarthrosen manifestierten sich bei bis zu 19% der Patienten im Subtalargelenk. Die Versagensrate nach 5 Jahren betrug im Mittel 10% (0 - 32%). Eine Studie zeigte Standzeiten nach 12 Jahren >90%. Bei mehr als der Hälfte der Versager erfolgte ein Wechseleingriff und nicht die Arthrodese.

Kommentar

Die Heterogenität und das stark unterschiedliche Studiendesign der näher analysierten Fallserien lässt nur bedingt Rückschlüsse und keinen direkten Vergleich zwischen unterschiedlichen Modellen zu. Dennoch scheinen sich die Standzeiten heute üblicher Prothesendesigns des oberen Sprunggelenks in den letzten Jahren offenbar weiter verbessert zu haben [1], [3].

Ungeklärt bleibt, in wie weit sich die guten Erfahrungen einzelner Autoren (oft die Entwickler eines Prothesenmodells) auf weitere Anwender übertragen lassen. Der unmittelbare Vergleich mit den Daten des schwedischen OSG-Endoprothesenregisters legt den Schluss nahe, dass die 5-Jahres-Standzeiten dann zwischen 70 und 85% betragen.

Für die weitere Klärung der Differentialindikation Arthrodese versus Endoprothese sind gut angelegte multizentrische prospektiv-randomisierte Studien, zur flächendeckenden Objektivierung des Ergebnisses und nationale und internationale Endoprothesenregister unverzichtbar.

Dr. med. Thomas Mittlmeier

Univ. Prof. Dr. med. Thomas Mittlmeier

Abt. für Unfall- und Wiederherstellungschirurgie, Chirurgische Klinik und Poliklinik der Universität Rostock

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Literatur

• 01 Haddad S L, Coetzee J C, Estok R , et al . (2007) Intermediate and long-term outcomes of total ankle arthroplasty and ankle arthrodesis.  J Bone Joint Surg. 89-A 1899-1905
• 02 Saltzman C L, Mann R A, Ahrens J E, et al . (2009): Prospective controlled trial of STAR total ankle replacement versus ankle fusion: initial results.  Foot Ankle Int. 30 579-596
• 03 Stengel D , Bauwens K , Ekkenkamp A , Cramer J . (2005) Efficacy of total ankle replacement with meniscal-bearing devices: a systematic review and meta-analysis.  Arch Orthop Trauma Surg. 125 109-119