Schleifendiuretika ‐ Kein Vorteil in der Regenerationsphase des akuten Nierenversagens

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Quelle: van der Voort PH, Boerma EC, Koopmans M et al. Furosemide does not improve renal recovery after hemofiltration for acute renal failure in critically ill patients: a double blind randomized controlled trial. Crit Care Med 2009; 37: 533-538

Thema: Das akute Nierenversagen (ANV) ist die häufigste Nierenerkrankung bei kritisch kranken Patienten, die oftmals die Einleitung einer Nierenersatztherapie erfordert. Das ANV führt bei vielen Patienten zu einer irreversiblen Schädigung der Nieren. Oft werden Schleifendiuretika bei der Therapie des ANV angewendet mit der Hoffnung, die Nierenschädigung zu vermindern und damit die Nierenfunktion zu erhalten. Die niederländische Arbeitsgruppe um Kuiper untersuchte den Einfluss des Schleifendiuretikums Furosemid auf die Regeneration der Nierenfunktion nach dialysepflichtigem ANV.

Projekt: 72 beatmete Patienten mit dialysepflichtigem ANV wurden nach Beendigung der kontinuierlichen Nierenersatztherapie, in eine doppelblinde, randomisierte Studie eingeschlossen und entweder mit oder ohne Furosemid (0,5 mg/kg/h intravenös) behandelt. Diuretika assoziierte Hypovolämien wurden durch Anpassung der Flüssigkeitszufuhr vermieden.

Ergebnis: Hinsichtlich der Regeneration und der Zeitdauer des ANV unterschieden sich die Furosemid- und die Placebogruppe nicht. Bei den 36 mit Furosemid behandelten Patienten zeigten sich gegenüber den 36 mit Placebo behandelten Patienten deutlich höhere Urinvoluma (247 ml/h versus 158 ml/h) sowie eine erhöhte Natriumexkretion (72,9 mmol/l versus 37,5 mmol/l).

In der Kontrollgruppe verstarben 4 Patienten und die überlebenden Patienten waren nach dem ANV nicht mehr auf eine Nierenersatztherapie angewiesen. In der Furosemidgruppe verstarben 4 Patienten und 2 von den Überlebenden blieben nach dem ANV dauerhaft auf ein Nierenersatzverfahren angewiesen. Dieser Unterschied war nicht signifikant.

Fazit: Die Studie zeigt, dass der Einsatz des Schleifendiuretikums Furosemid in der Erholungsphase des dialysepflichtigen ANV bei kritisch kranken Patienten nicht zu einem Vorteil bezüglich der Erholung der Nierenfunktion oder der Mortalität führt.

Key Words: acute kidney injury - loop diuretics - continuous renal replacement therapy - recovery

Bild: Thieme Verlag 2003, ISBN 3-13-101972-7

Hana Guberina, PD Dr. Thorsten Feldkamp, Prof. Andreas Kribben; Essen

Kommentar

Der Einsatz von Schleifendiuretika bei Patienten mit ANV ist weit verbreitet, doch seit Jahren wird der Stellenwert dieser Therapie im Hinblick auf eine protektive Wirkung kontrovers diskutiert. Da die häufigste Ursache des ANV die ischämische Schädigung der Niere ist, erscheint theoretisch die Therapie mit Diuretika pathophysiologisch sinnvoll. Man nimmt an, dass Scheifendiuretika durch Hemmung des Na-K-Cl-Kotransporters im Bereich der Henleschen Schleife den Sauerstoffverbrauch reduzieren und dadurch nephroprotektiv wirken. Diese Hypothese konnte tierexperimentell bei Ratten bestätigt werden [1]. Mittels funktioneller Magnetresonanztomografie konnte auch bei Menschen gezeigt werden, dass Schleifendiuretika zu einer erhöhten Sauerstoffkonzentration im Nierenmark führen [2]. Dies könnte auf einen reduzierten Sauerstoffverbrauch hindeuten. Bislang ist noch nicht geklärt, ob und in welcher Phase des ANV eine Diuretikagabe die Erholung der Nierenfunktion beeinflusst.

In den bisherigen humanexperimentellen Studien kamen Diuretika zumeist in der Akutphase des ANV zum Einsatz. Diese konnten jedoch keinen Vorteil hinsichtlich der Protektion der Niere, der Erholung des ANV oder der Mortalität liefern. Im Gegenteil zeigten manche dieser Analysen sogar, dass die Applikation von Furosemid mit einer schlechteren Prognose einhergeht [3], [4], [5]. Die Ergebnisse dieser Studien sind häufig kritisiert worden, da die zugelassene Maximaldosierung der Diuretika überschritten wurde und es oft zu einer Volumendepletion kam.

Die vorliegende Studie unterscheidet sich von anderen Studien dadurch, dass sie die Wirkung der Diuretika in der Regenerationsphase nach dialysepflichtigem ANV untersucht. Eine hohe Dosierung von Furosemid wurde in der vorliegenden Studie vermieden und die Gefahr einer Hypovolämie durch eine angepasste Flüssigkeitssubstitution minimiert. Wie sich zeigte, konnte in der Furosemidgruppe die Urinmenge gesteigert werden. Doch ebenso wie in der Akutphase des ANV, hatte die Applikation des Schleifendiuretikums keinen positiven Effekt auf den Verlauf des ANV in der Regenerationsphase. Da die vorliegende Studie auf der Analyse eines heterogenen, relativ kleinen Patientenkollektivs basiert, ist allerdings keine allgemeingültige Aussage möglich.

Hana Guberina, PD Dr. Thorsten Feldkamp, Prof. Andreas Kribben; Essen

Literatur

• 01 Heyman S N, Rosen S , Epstein F H, Spokes K , Brezis M L. Loop diuretics reduce hypoxic damage to proximal tubules of the isolated perfused rat kidney.  Kidney Int. 1994;  45 981-985
• 02 Prasad P , Edelman R , Epstein F . Noninvasive evaluation of intrarenal oxygenation with BOLD MRI.  Circulation. 1996;  94 3271-3275
• 03 Bagshaw S M, Delaney A , Haase M , et al . Loop diuretics in the management of acute renal failure: a systematic review and meta-analysis.  Crit Care Resusc. 2007;  91 60-68
• 04 Cantarovich F , Rangoonwala B , Lorenz H , et al . High-dose furosemide for established ARF: a prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled, multicenter trial.  Am J Kidney Dis. 2004;  44 402-409
• 05 Mehta R L, Pascual M T, Soroko S , Chertow G M. Diuretics, mortality, and nonrecovery of renal function in acute renal failure.  JAMA. 2002;  288 2547-2553