Behandlungsziele vereinbaren – 3 Jahre Therapieerfahrung mit Exenatid

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Patient und Arzt haben die Möglichkeit, als Team in einem Patientenvertrag Behandlungsziele beim Typ-2-Diabetes klar zu definieren. Dabei sollte auch die Bereitschaft des Patienten zu einer für ihn neuen Therapie und einer Gewichtsreduktion diskutiert werden, erklärt PD Dr. Matthias Frank, Neunkirchen. Etwa 24 Stunden vor Beginn der neuen Therapie wird die bisherige antidiabetische Therapie abgesetzt, daraus resultiert eine positive Azetonurie am Folgetag (Nüchtern-Blutzuckerwerte < 200 mg/dl). Zur Patientenanamnese gehört eine genaue Analyse des Essverhaltens (Gewohnheits-, Frust-, Belohnungs-, und Schnellesser, neurotische Essstörung oder normales Essverhalten). Eine Änderung des Essverhaltens und der Wille zur Gewichtsabnahme sollten Bestandteil des Patientenvertrages sein, dabei müssen kleinere Mahlzeiten als gewohnt konsumiert werden und man sollte weniger als 5 Mahlzeiten pro Tag zu sich nehmen. Bei fehlendem Hungergefühl muss die Mahlzeit ausgelassen werden und der Patient sollte ca. 2 Liter ungesüßte Flüssigkeit pro Tag trinken. Ein verändertes Bewegungsverhalten mit pro Tag mehr als 10 000 Schritten, eine gezielte Gewichtsreduktion von ca. 2 kg pro Monat und eine Festsetzung der Blutzuckerzielwerte sind wichtige Bestandteile des Vertrages. "Wird dieser Denkansatz konsequent umgesetzt, ist eine Gewichtsreduktion weit über die mittlere Studienlage von -5 kg auf 30-40, manchmal sogar 50 kg möglich", erklärt Frank. Sowohl eine Gewichtskonstanz als auch eine Gewichtszunahme sollte vermieden werde.

Häufigste unerwünschte Wirkungen der Therapie mit Exenatid (Byetta®) (n = 963) im Vergleich mit Placebo (n = 483) sind Erbrechen (44 % unter Exenatid 2 × tgl. 5 µg und 10 µg vs. 4 % unter Placebo), Diarrhö (13 vs. 6 %), Nervosität (9 vs. 4 %), Schwindel (9 vs. 6 %), Kopfschmerzen (9 vs. 6 %), Dyspepsie (6 vs. 3 %) und Übelkeit (44 vs. 18 %). Die Übelkeit sei ein Zeichen für eine falsche Nahrungsaufnahme, bzw. ein "Nahrungsfehlverhalten" und mit einer Überprüfung des Essverhaltens (zu schnell, zu viel gegessen; Patienten müssen lernen Stoppsignale wahrzunehmen) rasch zu beheben.

Wer kommt besonders für die Therapie in Frage?

Patienten, die mit solchen Stoppsignalen Schwierigkeiten haben, eignen sich besonders gut für eine Behandlung mit Exenatid, es sei deshalb gut geeignet bei erheblichen Problemen mit der Gewichtsreduktion. Eine Behandlung soll so früh wie möglich erfolgen, nicht etwa als letzte Alternative vor Einleitung der Insulintherapie, um gerade auch bei jungen Patienten die Betazellfunktion zu erhalten.

Der "typische" Exenatid-Patient hat einen BMI < 32 kg/m², keine ausreichende Blutzuckerkontrolle unter Metformin und Sulfonylharnstoff, er weist ein klinisches Zeichen für die Insulinresistenz auf, z. B. einen Bauchumfang über 88 cm bei Frauen und über 100 cm bei Männern, und er hat einen Nüchtern-Blutzuckerwert von < 200 mg/dl (11,1 mmol/l).

Klinische Studien weisen auf eine unter der Therapie verbesserte Betazellfunktion hin. Exenatid stelle anders als orale Antidiabetika die Insulinantwort der ersten Phase wieder her. 68 % der über 3 Jahre behandelten Patienten erreichen eine stabile Senkung des HbA1c und eine Veränderung des Körpergewichtes. Exenatid als natürliches GLP-1-Analog verlangsamt die Entleerung des Magens, es kommt zu einer Verstärkung der glukoseabhängigen Insulinsekretion, zu einer Reduktion der Glukagonsekretion und zur Förderung des Sättigungsgefühls. Hypoglykämien sind sehr selten und leicht zu beheben. Unter der Behandlung mit Exenatid kommt es zu einer Verbesserung der kardiovaskulären Risikofaktoren, außerdem wirkt sich eine Gewichtsabnahme positiv auf den Fettgehalt der Leber aus.

Manche Patienten haben zwar eine Körpergewichtsreduktion, aber anhaltend hohe Blutglukosewerte, insbesondere hohe Nüchternwerte. Eine mögliche Erklärung dafür ist das sogenannte Dawn-Phänomen. Während die Bauchspeicheldrüse beim Stoffwechselgesunden dabei die temporär geringere Insulinwirkung automatisch durch eine vermehrte Insulinsekretion ausgleicht, führt dies beim Diabetiker durch die fehlende körpereigene Insulinproduktion (Typ-1-Diabetes) bzw. Insulinresistenz (Typ-2-Diabetes) zu erhöhten Nüchternblutzuckerwerten.

Susan Röse, Hamburg

Bild: Lilly Pharma Holding GmbH

Quelle: Symposium "Kunst oder Kochrezept? Die richtige Therapie des Typ-2-Diabetikers" am 6. November 2009 im Rahmen der Herbsttagung der Deutschen Diabetes-Gesellschaft in Berlin, veranstaltet von der Lilly Deutschland GmbH