Krankheitskosten sowie gesundheitsbezogene Lebensqualität (hrQoL) bei ambulant erworbener Pneumonie (CAP) – ein systematisches Review

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Zusammenfassung

Zielsetzung: Für Deutschland liegen lediglich begrenzt Daten zu den Kosten und zur gesundheitsbezogenen Lebensqualität (hrQoL) der ambulant erworbenen Pneumonie (CAP) vor. Diese Arbeit untersucht, ob sich aus der internationalen Literatur umfassendere Erkenntnisse über die Krankheitskosten der CAP und die hrQoL bei CAP generieren lassen.

Methodik: Es wurde eine systematische Literaturrecherche in elektronischen Datenbanken durchgeführt. Die Selektion der Treffer erfolgte anhand der bibliografischen Angaben. Die eingeschlossene Literatur wurde getrennt nach Krankheitskosten- bzw. hrQoL-Analysen ausgewertet.

Ergebnisse: Die Recherche ergab 172 Treffer, davon wurden 16 Publikationen zu Krankheitskosten der CAP und 5 Publikationen zu hrQoL bei CAP eingeschlossen. Lediglich zwei Publikationen sind aktuelleren Datums.

Schlussfolgerung: Es zeigt sich, dass nur wenige und veraltete Daten über die Krankheitskosten der CAP vorliegen und sich aufgrund des Studiendesigns die Studienergebnisse nicht auf Deutschland übertragen lassen. Zur Lebensqualität liegen keine verwertbaren Erkenntnisse vor, weswegen gefolgert werden kann, dass in diesem Bereich noch erheblicher Forschungsbedarf vorliegt.

Abstract

Aim: There are only very limited data available on the costs and health-related quality of life (hrQoL) of patients with community-acquired pneumonia (CAP) in Germany. The aim of this review was to identify studies in the international literature regarding the costs and hrQoL of CAP.

Method: In March 2010, a systematic literature search was performed. The acquired literature was evaluated separately for costs of illness and/or hrQoL analyses followed by a structured discussion of the findings.

Results: A total of 172 references was identified. Sixteen publications on the cost of illness for CAP and five publications on hrQoL met the selection criteria and were included in the present review.

Conclusion: There are only very limited and, furthermore, outdated data available on the costs and quality of life impacts of CAP. Hence, further research is urgently needed to fill this lack of evidence.

Hintergrund und Fragestellung

Eine Pneumonie ist eine akute oder chronische Entzündung des Lungengewebes. Ambulant erworbene Pneumonien (CAP) treten gehäuft im höheren Lebensalter auf und gehören in Deutschland zu den zehn häufigsten Todesursachen bei Personen im Alter von 65 Jahren und älter. Die Bezeichnung „ambulant” beschreibt dabei, dass die Infektion im privaten oder beruflichen Umfeld erworben wurde. Dahingegen steht eine nosokomial erworbene Pneumonie mit einem stationären Aufenthalt in einem Krankenhaus in Verbindung. Genaue Zahlen über die Inzidenz liegen nicht vor. Schätzungen gehen von ca. 400 000 bis 600 000 Neuerkrankungen pro Jahr in Deutschland aus [1]. Die Kosten, die im Zusammenhang mit Pneumonien für das deutsche Gesundheitssystem entstehen, lassen sich nur näherungsweise schätzen, da aus der Gesundheitsstatistik lediglich begrenzt Daten zu Behandlungskosten zur Verfügung stehen. Es wird vermutet, dass jährliche Kosten von über 500 Millionen Euro entstehen [2]. Auch liegen kaum Daten zur gesundheitsbezogenen Lebensqualität (hrQoL) bei CAP vor. Pneumonien sind in der klinischen Folge eine der Hauptkomplikationen von Pneumokokken-Infektionen, die insbesondere im höheren Erwachsenenalter einen entscheidenden Einfluss auf die Ergebnisse einer Kosten-Effektivitäts-Analyse zu im Markt verfügbaren Pneumokokken-Impfstoffen haben können.

Die nachfolgende Übersichtsarbeit geht der Frage nach, ob aus der internationalen Literatur umfassendere Erkenntnisse über die Krankheitskosten der CAP und die hrQoL bei CAP generiert werden können.

Methodik

Zur Bewertung der Evidenz zu Krankheitskosten der CAP und hrQoL bei CAP wurde im März 2010 eine systematische Recherche in den elektronischen Literaturdatenbanken Ovid MEDLINE, Ovid MEDLINE In-Process, EMBASE und BIOSIS Previews durchgeführt. Dabei wurden in vier Suchstrategien unter Verwendung folgender Suchbegriffe Publikationen zu den Kosten der Pneumonie identifiziert: adolescent, adult, ambulant, ambulatory, community acquired pneumonia, cost, pneumonia, Germany, hospital, hospitalisation, hospitalization, inpatient, nursing home und outpatient. Diese wurden auf erwachsene Patienten, die englische oder deutsche Sprache, den Zeitraum von 1990 bis 2010 und Deutschland limitiert. Zur Identifikation von Publikationen zum Thema hrQoL bei CAP wurden die oben verwendeten Suchbegriffe um „quality of life”, „quality of living” und „activities of daily life” erweitert und die durchgeführte Recherche einmal mit und einmal ohne Limitationen durchgeführt. Die Selektion der Treffer erfolgte über die Auswertung der bibliografischen Angaben inklusive des Abstracts. Zusätzlich wurden Publikationen per Handrecherche identifiziert. Die Auswertung der eingeschlossenen Literaturtreffer erfolgte anhand der Volltexte getrennt nach Krankheitskostenanalysen und hrQoL.

Ergebnisse

Systematische Literaturrecherche

Insgesamt ergab die Literaturrecherche 157 Treffer plus 15 aus der Handrecherche. Ausgeschlossen wurden Abstracts, Kommentare usw. (n = 13), Publikationen, die nicht die Indikation CAP fokussierten (n = 49), doppelte Treffer, Publikationen in anderen Sprachen als Deutsch oder Englisch (n = 34), Publikationen mit Fokus auf klinische Wirksamkeit oder Epidemiologie (n = 31), Versorgungsforschung (n = 10) sowie die Kosten-Effektivität (n = 12). Eine Übersicht über das Ergebnis der systematischen Recherche kann [Abb. 1] entnommen werden.

Abb. 1 Ergebnis der systematischen Literaturrecherche. CAP: community acquired pneumonia; hrQoL: health related Quality of Life.

Für die detaillierte Literaturauswertung lagen 16 Publikationen zu Krankheitskosten der CAP vor, wovon acht aus der Handrecherche stammen. Zum Themenbereich gesundheitsbezogene Lebensqualität bei CAP wurden fünf Publikationen identifiziert.

Krankheitskosten der CAP – Literaturauswertung

[Tab. 1] gibt Auskunft über die wesentlichen Merkmale der eingeschlossenen Publikationen.

Tab. 1 Merkmale der Kostenstudien zu ambulant erworbener Pneumonie (CAP).

	Referenz	Land	Jahr	Studientyp	Kurzbeschreibung
1	Bartolomé [3]	E	2004	prospektiv	Studie über den Zeitraum Dezember 1993 bis November 1995 mit immunkompetenten Patienten, die an CAP erkrankten.
2	Bauer [4]	D	2005	prospektiv	Antibiotika-Vergleichsstudie von Januar bis Juli 2003 an Patienten mit CAP.
3	Birnbaum [5]	USA	2001	retrospektiv	Identifikation von Erwerbstätigen aus Arbeitgeberkrankenkassendaten anhand von ICD-9-Diagnosen, die im Jahre 1997 an einer Pneumonie erkrankten.
4	Colice [6]	USA	2004	retrospektiv	Identifikation von Erwerbstätigen aus Arbeitgeberkrankenkassendaten anhand von ICD-9-Diagnosen, die im Zeitraum von 1996 bis 1998 an einer CAP erkrankten.
5	Estrada [7]	USA	2000	retrospektiv	Durchführung einer Kohorten-Studie in einem Krankenhaus. Betrachtungszeitraum waren die Monate Januar 1996 bis März 1997.
6	Frei [8]	USA	2004	retrospektiv	Analyse von Krankenakten für den Zeitraum November 1999 bis April 2000 in einem US-amerikanischen Krankenhaus.
7	Guest [9]	UK	1997	retrospektiv	Schätzung der Krankheitskosten von CAP auf Basis eines prävalenzbasierten Ansatzes. Grundlage war das Datenjahr 1992/1993.
8	Henderson [10]	AUS	1997	prospektiv	Kostenanalyse auf Basis des Jahres 1995 für Patienten, die in die Intensivpflege-Station eines Krankenhauses eingewiesen wurden.
9	Kaplan [11]	USA	2002	retrospektiv	Identifikation von Patienten für das Jahr 1997 aus Medicare-Versicherungsdaten anhand von ICD-9-Diagnosen, die an CAP erkrankten.
10	Kruse [12]	USA	2003	prospektiv	Identifikation von Pflegebedürftigen für den Zeitraum April 1997 bis September 1998 in 36 Pflegeheimen, die an CAP erkrankten, aber nicht hospitalisiert wurden.
11	Lave [13]	USA	1996	retrospektiv	Analyse von Patienten für das Jahr 1991, die nach ICD-9-CM an CAP erkrankten. Die geschätzten durchschnittlichen Kosten lagen aus Sicht der Krankenhäuser deutlich unter der Honorierung.
12	Niederman [14]	USA	1998	retrospektiv	Analyse von Medicare Abrechnungsdaten für das Jahr 1995 und Schätzung der durchschnittlichen Krankenhauskosten.
13	Orrick [15]	USA	2004	prospektiv	Antibiotika-Studie für den Zeitraum 1999 bis 2000 über erwachsene Patienten in Florida.
14	Paladino [16]	USA	2007	retrospektiv	Analyse von Patienten mit hospitalisierter Pneumokokken-CAP für das Jahr 2004, die auf eine ambulante Versorgung nicht ansprachen.
15	Scott [17]	NZ	2004	retrospektiv	Schätzung der Krankheitskosten durch CAP mithilfe eines Modells für das Jahr 2003.
16	Sun [18]	USA	2004	retrospektiv	Kostenanalyse für den Zeitraum 1999 bis 2003 in einem Krankenhaus.
CAP: community acquired pneumonia ICD-9: International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, 9th Revision ICD-9-CM: International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, 9th Revision, Clinical Modification

In [Tab. 2] finden sich Daten zur Studienperspektive, der Größe der Stichprobe sowie den ermittelten Kosten.

Tab. 2 Ergebnisse der Kostenstudien zu ambulant erworbener Pneumonie (CAP).

	Referenz	Land	Jahr	Studienperspektive	Stichprobe	Kostenart	Kosten
1	Bartolomé [3]	E	2004	Third-party Payer	224 CAP	ambulant stationär	196 Euro 1.553 Euro
2	Bauer [4]	D	2005	Leistungserbringer (Krankenhaus)	580 stationäre CAP	stationär	1.333 USD
3	Birnbaum [5]	USA	2001	Third-party Payer (Arbeitgeber)	1.362 Arbeitnehmer mit CAP (18 – 65 Jahre)	direkt ambulant & stationär indirekt	14.837 USD 13.502 USD 1.335 USD
4	Colice [6]	USA	2004	Third-party Payer (Arbeitgeber)	6.415 CAP (0 – 64 Jahre alt)	ambulant stationär	466 USD 10.227 USD
5	Estrada [7]	USA	2000	Leistungserbringer (Krankenhaus)	372 stationäre CAP	stationär	∼ 8.000 USD
6	Frei [8]	USA	2004	Leistungserbringer (Krankenhaus)	784 CAP in ICU	stationär	10.073 USD severe 3.537 USD non-severe
7	Guest [9]	UK	1997	Third-party Payer	261.000 CAP-Fälle	ambulant stationär	100 GBP 1.700 GBP – 5.100 GBP
8	Henderson [10]	AUS	1997	Leistungserbringer (Krankenhaus)	27 CAP in ICU	stationär	rd.19.460 AUD
9	Kaplan [11]	USA	2002	Third-party Payer	623.718 stationäre CAP	stationär	6.949 USD
10	Kruse [12]	USA	2003	Leistungserbringer (Pflegeheim)	502 CAP in stationärer Pflege	Pflege	458 USD Behandlungspflege
11	Lave [13]	USA	1996	Third-party Payer	36.222 stationäre CAP	stationär	12.467 USD
12	Niederman [14]	USA	1998	Third-party Payer		stationär	7.166 USD (> 65 J.), 6.042 USD (< 65 J.)
13	Orrick [15]	USA	2004	Leistungserbringer (Krankenhaus)	99 stationäre CAP	stationär	3.490 USD (ohne ärztliche Leistungen)
14	Paladino [16]	USA	2007	Leistungserbringer (Krankenhaus)	122 stationäre Pneumokokken-CAP	stationär	12.678 USD
15	Scott [17]	NZ	2004	Gesellschaftlich		direkt indirekt	1.095 NZD 1.244 NZD
16	Sun [18]	USA	2004	Leistungserbringer (Krankenhaus)	168 Pneumokokken-CAP	stationär	8.654 USD
AUD: Australische Dollar; CAP: community acquired pneumonia; GBP: Pfund Sterling; hrQoL: health related Quality of Life ; ICU: Intensive Care Unit; J.: Jahre; NZD: Neuseeland Dollar; rd.: rund; USD: US-Dollar

Health related Quality of Life – Literaturauswertung

In der Literaturrecherche wurden fünf Publikationen zu gesundheitsbezogener Lebensqualität bei CAP identifiziert. Zwei weitere Publikationen (Feagan [2001] [19] und Palmer et al. [2000] [20]) berichteten über die gleiche Studiengruppe wie die Autoren Marrie et al. (2000) [21]. Eine Übersicht über die eingeschlossenen Publikationen zeigt [Tab. 3].

Tab. 3 Merkmale der Studien zu gesundheitsbezogenen Lebensqualität bei ambulant erworbener Pneumonie (CAP).

	Referenz	Land	Jahr	Studiengruppe	∅ Alter	Messinstrument	Zeitraum	Kurzbeschreibung
1	Carratala [22]	E	2005	224 CAP		PSI SF-36	30 Tage	Vergleich im Zeitraum Oktober 2000 bis Oktober 2002 von oraler versus intravenöser Gabe von Levofloxacin.
2	el Moussaoui [25]	NL	2006	102 CAP	65	CAP-Score PSI SF-36	18 Monate	Betrachtung von CAP-Patienten im Zeitraum zwischen 2000 und 2003. Eine vollständige Erholung stellte sich nach sechs Monaten ein.
3	Gleason [27]	USA	1997	864 CAP		SF-36	30 Tage	Analyse klinischer Endpunkte der Antibiotika-Therapie.
4	Marrie [21]*	CA	2000	1.743 CAP	64	PSI SF-36	6 Wochen post Therapie	Vergleich von Patienten in „Critical Pathway Einrichtungen” mit konventionellen Gesundheitseinrichtungen.
5	Torres [28]	int.	2003	577 CAP	∼ 50	PSI SF-36	28 – 35 Tage post Therapie	Vergleich unterschiedlicher Therapieformen, wobei keine Differenzen nachgewiesen werden konnten.
CAP: community acquired pneumonia; int.: international; PSI: pneumonia severity index; SF-36: Medical Outcomes Study 36-items short form; *: Feagan (2001) [19] und Palmer et al. (2000) [20] beziehen sich auf dieselbe Studiengruppe.

Diskussion

In der Literaturrecherche fand sich lediglich eine aktuellere Publikation (jünger als fünf Jahre) zu den Krankheitskosten der CAP (siehe [Tab. 1]). Alle übrigen Publikationen (n = 15) sind aufgrund des Publikationsdatums als veraltet anzusehen, zumal der Zeitverzug zwischen Publikationsjahr und empirischem Datenjahr die Aktualität noch weiter beeinträchtigt. Allein zehn Kostenstudien wurden für die USA erstellt, während sich aus den Ländern AUS, D, E, NZ und UK nur je eine Kostenstudie fand. Die Ergebnisse der einzigen deutschen Publikation müssen allerdings angezweifelt werden.

Insgesamt 10 von 16 Publikationen konzentrierten sich auf die Versorgung von CAP im Krankenhaus. Das Studiendesign war entweder prospektiv als Beobachtungsstudie konzipiert oder es wurden retrospektiv Patientenakten analysiert. Drei Studien [3] [6] [9] analysierten neben den stationären Kosten auch die Kosten der ambulanten Versorgung von Patienten mit CAP. Indirekte Kosten, insbesondere Arbeitsunfähigkeitstage, wurden in zwei Publikationen analysiert (Scott [17], NZ, und Birnbaum [5], USA).

Ein großer Teil der Pflege wird in Deutschland von Pflegepersonen (entweder pflegende Angehörige, wie z. B. Ehepartner, andere Verwandte des Pflegebedürftigen oder Nachbarn bzw. Freunde) getragen. Häufig sind die Ehepartner Pflegepersonen, die ihrerseits altersbedingt ein hohes CAP-Risiko haben. Es fanden sich jedoch keine Studien über die indirekten Kosten der CAP, die aus einem CAP-bedingten Ausfall von Pflegepersonen resultieren könnten.

Keine Publikation adressierte die Kosten der Pflegebedürftigkeit in einer umfassenden Analyse. Es fand sich gleichwohl die Studie von Kruse et al. [12], die zusätzliche Kosten bei US-amerikanischen Patienten mit CAP in der stationären Pflege untersuchten. Diese Kosten lassen sich am ehesten als Behandlungspflege auslegen. Es fanden sich keine Publikationen, die das erhöhte Risiko der Pflegebedürftigkeit nach einer CAP beleuchteten.

Die Krankheitskosten der Pneumonie lassen sich in eine Mengen-, Struktur- und Preiskomponente aufteilen. Die Menge der Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen hängt von der Anzahl der Krankheitsepisoden in einer Periode ab, die wiederum von der Bevölkerungsstruktur (mit den wesentlichen Einflüssen Alter und Risikofaktoren) und der Neuerkrankungsrate abhängt (siehe [Abb. 2]). Die Krankheitsverläufe bzw. -schwere beeinflussen die Struktur der Inanspruchnahme von Leistungen (Strukturkomponente) erheblich. Leichte Krankheitsverläufe können in vielen Fällen ambulant versorgt werden, während schwere Krankheitsverläufe regelmäßig einer stationären Behandlung bedürfen. Darüber hinaus geht ein signifikanter Einfluss von der Organisation des jeweiligen nationalen Gesundheitswesens auf die Struktur der Inanspruchnahme von Leistungen aus.

Abb. 2 Mengen-, Struktur- und Preiskomponente von Krankheitskosten.

Der hier kurz erläuterte wichtige Zusammenhang zwischen Mengen- und Strukturkomponente findet in den identifizierten Kostenanalysen der CAP kaum Berücksichtigung. Die Autoren dokumentieren vorrangig Durchschnittskosten und machen keine Angaben über die Inanspruchnahme von Leistungen. Somit lassen sich Erkenntnisse aus internationalen Studien nur sehr stark eingeschränkt auf Deutschland übertragen.

Für die Publikationen zur hrQoL ist festzuhalten, dass nahezu alle identifizierten Publikationen hrQoL als primären ökonomischen Outcome in Kosten-Effektivitäts-Studien verwenden. Ziel dieser Studien war es, unterschiedliche Optionen der Antibiotika-Therapie zu vergleichen. Zwischen den einzelnen Studiengruppen ließen sich keine statistisch signifikanten Unterschiede hinsichtlich der hrQoL ermitteln. Weiterführende Analysen über die hrQoL bei CAP, wie beispielsweise in Bezug auf unterschiedliche Schweregrade, Alter und Ko-Morbidität, wurden in den identifizierten Publikationen nicht dokumentiert.

Schlussfolgerung

Die systematische Übersichtsarbeit zeigt, dass nur wenige und zudem veraltete Daten über die Krankheitskosten der CAP vorliegen und dass sich aufgrund der unterschiedlichen Studiendesigns die Ergebnisse nicht auf Deutschland übertragen lassen. Die Situation in Bezug auf die Datenlage zur hrQoL sieht noch schlechter aus. In Anbetracht der Höhe der geschätzten Kosten und der großen Anzahl Betroffener ist ein akuter Forschungsbedarf für Deutschland angezeigt.

Interessenkonflikt

Der korrespondierende Autor weist auf folgende Beziehungen hin: Die Durchführung der Literaturübersicht und die Erstellung des Artikels wurden von Pfizer Deutschland mit Projektmitteln unterstützt.

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