Subscribe to RSS
DOI: 10.1055/s-0030-1265144
© Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York
Verbesserte Behandlungsqualität durch integrierte Versorgung bei Knie- und Hüftgelenkersatz: Ergebnisse einer kontrollierten Studie
Improved Outcome Quality Following Total Knee and Hip Arthroplasty in an Integrated Care Setting: Results of a Controlled StudyPublication History
Publication Date:
18 April 2011 (online)
![](https://www.thieme-connect.de/media/rehabilitation/201102/lookinside/thumbnails/10.1055-s-0030-1265144-1.jpg)
Zusammenfassung
Ziel: Mit der integrierten Versorgung (IV) hat der Gesetzgeber die Möglichkeit einer sektorenübergreifenden Leistungs- und Vergütungsform eröffnet (§ 140 a–d SGB V) und damit die Voraussetzungen für eine engere Zusammenarbeit zwischen den Leistungserbringern der Gesundheitsversorgung deutlich verbessert. Patienten vor einem Hüft- oder Kniegelenkersatz erwarten von einer solch verbesserten Zusammenarbeit zwischen Akut- und Rehabilitationsklinik einen höheren Nutzen. Bislang gibt es jedoch keine Studien, die die erwarteten Effekte auf die funktionellen Behandlungsergebnisse überprüft haben. Ziel unserer Studie war daher die Evaluation der Wirksamkeit eines endoprothetischen IV-Modells im Vergleich zur herkömmlichen Regelversorgung.
Methoden: Die kontrollierte Multicenter-Studie schloss Rentnerinnen und Rentner ein, die aufgrund einer Gon- oder Koxarthrose eine Endoprothese erhielten. Die Implantation der Endoprothese wurde in 11 Kliniken durchgeführt. Teilnehmer der Interventionsgruppe (IG; 3 Akutkliniken) wurden im Rahmen einer integrierten Versorgung behandelt, Teilnehmer der Kontrollgruppe (KG; 8 Akutkliniken) im Rahmen einer herkömmlichen Versorgung. Das primäre Zielkriterium bildeten die mit dem Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC) erfassten funktionalen Beschwerden.
Ergebnisse: 481 Patienten konnten für die Studienteilnahme gewonnen werden (IG: n=249; KG: n=232). Der Rücklauf zu Rehabilitationsende betrug 85,9% (n=413), nach 4 Monaten 89,4% (n=430) und nach einem Jahr 85,9% (n=413). Die multivariaten Analysen bestätigten eine Verkürzung des Behandlungsprozesses um rund 4 Tage (b=−3,964; 95%-KI: −5,833 bis −2,094; p<0,001) bei zugleich verbesserten funktionalen Ergebnissen auf dem WOMAC (4 Monate: b=−7,219; 95%-KI: −11,184 bis −3,254; p<0,001; 12 Monate: b=−8,070; 95%-KI: −12,101 bis −4,039; p<0,001). Patienten der IG bewerteten den Behandlungsprozess zudem konsistent günstiger (z. B. Zusammenarbeit zwischen Krankenhaus und Rehabilitationsklinik: b=0,672; 95%-KI: 0,401 bis 0,943; p<0,001), schätzten nach einem Jahr ihren subjektiven Gesundheitszustand besser ein (b=4,418; 95%-KI: 0,050 bis 8,786; p=0,047) und waren sportlich aktiver (b=1,603; 95%-KI: 0,655 bis 2,551; p=0,001).
Schlussfolgerung: Die integrierte Versorgung hat die Koordination und Kommunikation an der Schnittstelle zwischen akutstationärer Versorgung und Rehabilitation verbessert (interne Patientenorientierung). Höhere Patientenzufriedenheit und bessere Ergebnisqualität (externe Patientenorientierung) sind nicht nur durch verbesserte Medizinprodukte, sondern auch durch innovative Kommunikations- und Organisationsstrukturen und eine damit einhergehende verbesserte Prozessqualität erreichbar.
Abstract
Objective: In Germany, the introduction of the Law on integrated care (IC) (§ 140 a–d SGB V) opened up the possibility of cross-sectional health care settings and new forms of remuneration, and improved the conditions for a closer cooperation between health care providers. Patients awaiting a hip or knee arthroplasty expect a higher benefit from such an intensified cooperation of operating hospital and rehabilitation centre. However, to date there is no study that investigated the anticipated effects on functional outcomes. Therefore, the aim of our study was the efficacy evaluation of an arthroplastic IC model in comparison with usual care.
Methods: The controlled multicentre trial included pensioners who received an arthroplasty following gonarthrosis or coxarthrosis. Implantation of the arthroplasty was accomplished in 11 hospitals. Participants of the intervention group (IG; 3 hospitals) were treated within an IC model, participants of the control group (CG; 8 hospitals) were treated within conventional care. Primary outcome were the functional complaints measured by the Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC).
Results: 481 patients attended the study (IG: n=249; KG: n=232). Response at end of treatment was 85.9% (n=413), response after 4 months was 89.4% (n=430) and after 1 year 85.9% (n=413). Multivariate analyses confirmed a reduction of treatment time by 4 days (b=−3.964; 95% CI: −5.833 to −2.094; p<0.001) and improved functional outcomes on the WOMAC (4 months: b=−7.219; 95% CI: −11.184 to −3.254; p<0.001; 12 months: b=−8.070; 95% CI: −12.101 to −4.039; p<0.001). Patients of the IG rated the process better (e. g. cooperation between hospital and rehabilitation centre: b=0.672; 95% CI: 0.401 to 0.943; p<0.001); reported a better self-rated health after 1 year (b=4.418; 95% CI: 0.050 to 8.786; p=0.047), and were physically more active (b=1.603; 95% CI: 0.655 to 2.551; p=0.001).
Conclusion: The IC setting improved coordination and communication at the interface between hospital and rehabilitation centre (internal patient orientation). Higher patient satisfaction and better outcome quality (external patient orientation) are not only achievable by improved medical devices but also by innovative communicative and organisational structures bringing along an improved process quality.
Schlüsselwörter
integrierte Versorgung - Patientenorientierung - Knieendoprothetik - Hüftendoprothetik - Rehabilitation
Key words
integrated care - patient orientation - knee arthroplasty - hip arthroplasty - rehabilitation
Literatur
- 1 Mühlbacher A, Nübling M, Niebling W. Qualitätsmanagement in Netzwerken der Integrierten Versorgung. Bundesgesundheitsblatt – Gesundheitsforschung – Gesundheitsschutz. 2003; 46 (8) 659-667
- 2 Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen. . Sachstandsbericht 1994 – Gesundheitsversorgung und Krankenversicherung 2000: Eigenverantwortung, Subsidiarität und Solidarität bei sich ändernden Rahmenbedingungen. Baden-Baden: Nomos. 1994;
- 3 Grüner S, Haas H. Integrierte Versorgung – Halten IV-Verträge, was sie versprechen?. Z Orthop Unfall. 2007; 145 (5) 546-549
- 4 Grothaus F-J. Entwicklung der integrierten Versorgung in der Bundesrepublik Deutschland 2004–2008. Bericht gemäß § 140 d SGB V auf der Grundlage der Meldungen von Verträgen zur integrierten Versorgung 2009; verfügbar unter: http://www.bqs-register140d.de/ (aufgerufen 24.11.2009)
- 5 Frank D. Integrierte Versorgung – aktuelle Situation. Z Orthop Ihre Grenzgeb. 2005; 143 (3) 271-274
- 6 Mühlbacher A. Integrierte Versorgung. Management und Organisation. Bern u. a.: Huber; 2002
- 7 Hensgen D. Integrierte medizinische Versorgung – Grundlegender Paradigmenwechsel. Clin Res Cardiol. 2006; 95 (S 02) II8-II10
- 8 Janus K, Amelung VE. Integrierte Versorgungssysteme in Kalifornien – Erfolgs- und Misserfolgsfaktoren der ersten 10 Jahre und Impulse für Deutschland. Gesundheitswesen. 2004; 66 (10) 649-655
- 9 Körner M. Ein Modell der partizipativen Entscheidungsfindung in der medizinischen Rehabilitation. Rehabilitation. 2009; 48 (3) 160-165
- 10 Streibelt M, Bethge M. Patientenpräferenzen bei der Ausgestaltung Integrierter Versorgungsprogramme: ein Discrete Choice Experiment. Gesundh ökon Qual manag. 2009; 14 (6) 288-295
- 11 Dolderer M, Güldensupp H, Amelung VE. Das Projekt zur Integrierten Versorgung Endoprothetik Münster. In:, Weatherly JN, Seiler R, Meyer-Lutterloh K, et al., Hrsg. Leuchtturmprojekte Integrierter Versorgung und Medizinischer Versorgungszentren. Berlin: MWV; 2007: 73-82
- 12 Bartel S, Bethge M, Streibelt M, Thren K, Lassahn C. Erfolgsfaktoren integrierter Versorgungsprozesse in der Endoprothetik: Ergebnisse einer qualitativen Prozessanalyse. Rehabilitation. 2010; 49 (3) 138-146
- 13 Stucki G, Meier D, Stucki S, Michel BA, Tyndall AG, Dick W, Theiler R. Evaluation einer deutschen Version des WOMAC (Western Ontario und McMaster Universities) Arthroseindex. Z Rheumatol. 1996; 55 (1) 40-49
- 14 Stucki G, Sangha O, Stucki S, Michel BA, Tyndall A, Dick W, Theiler R. Comparison of the WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities) osteoarthritis index and a self-report format of the self-administered Lequesne-Algofunctional index in patients with knee and hip osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage. 1998; 6 (2) 79-86
- 15 Lorig KR, Sobel DS, Ritter PL, Laurent D, Hobbs M. Effect of a self-management program on patients with chronic disease. Eff Clin Pract. 2001; 4 (6) 256-262
- 16 Bullinger M, Kirchberger I. SF-36 Fragebogen zum Gesundheitszustand. Göttingen: Hogrefe; 1998
- 17 Rabe-Hesketh S, Everitt BS. A Handbook of Statistical Analyses Using Stata. Boca Raton: Chapman & Hall/CRC; 2004
- 18 Rabe-Hesketh S, Skondral A. Multilevel and Longitudinal Modeling Using Stata. Lakeway Drive: Stata Press; 2005
- 19 Rabe-Hesketh S, Skondral A, Pickles A. GLLAMM Manual. U. C. Berkeley Division of Biostatistics Working Paper Series, Paper 160. Berkeley: University of California; 2004
- 20 West BT, Welch KB, Galecki AT. Linear Mixed Models: A Practical Guide Using Statistical Software. Boca Raton: Chapman & Hall/CRC; 2006
- 21 Bortz J. Statistik für Sozialwissenschaftler. Berlin: Springer; 1999
- 22 Searle SR, Speed FM, Milliken GA. Population marginal means in the linear model: An alternative to least squares means. The American Statistician. 1980; 34 (4) 216-221
- 23 Lipsey MW, Wilson DB. Practical meta-analysis. Applied social research methods Series 49. Thousand Oaks: Sage Publications; 2001
- 24 Sanchez-Meca J, Marin-Martinez F, Chacon-Moscoso S. Effect-size indices for dichotomized outcomes in meta-analysis. Psychol Methods. 2003; 8 (4) 448-467
- 25 Cohen J. Statistical power analysis for the behavioral sciences. New York: Academic Press; 1977
- 26 Sangha O, Stucki G, Liang MH, Fossel AH, Katz JN. The Self-Administered Comorbidity Questionnaire: a new method to assess comorbidity for clinical and health services research. Arthritis Rheum. 2003; 49 (2) 156-163
- 27 von dem Knesebeck O, Bauer U, Geyer S, Mielck A. Soziale Ungleichheit in der gesundheitlichen Versorgung – Ein Plädoyer für systematische Forschung. Gesundheitswesen. 2009; 71 (2) 59-62
- 28 Ewles L, Simnett I. Promoting health: A practical guide. Edinburg: Baillière Tindall; 1999
- 29 Rauscher L, Greenfield BH. Advancements in contemporary physical therapy research: use of mixed methods designs. Phys Ther. 2009; 89 (1) 91-100
- 30 Giddings LS, Grant BM. Mixed methods research for the novice researcher. Contemp Nurse. 2006; 23 (1) 3-11
- 31 McDonald S, Hetrick S, Green S. Pre-operative education for hip or knee replacement. Cochrane Database Syst Rev. 2004; (1) CD003526
- 32 Dowsey MM, Kilgour ML, Santamaria NM, Choong PF. Clinical pathways in hip and knee arthroplasty: a prospective randomised controlled study. Med J Aust. 1999; 170 (2) 59-62
Korrespondenzadresse
Dr. Matthias Bethge
Charité- Universitätsmedizin
Berlin
Abteilung für Versorgungssystemforschung
und Grundlagen der
Qualitätssicherung in der
Rehabilitation
Luisenstraße 13a
10098 Berlin
Email: matthias.bethge@charite.de