Dr. phil. Silvia Krumm
Seit geraumer Zeit erfährt das Thema Elternschaft auf
gesellschaftlicher Ebene zunehmende Beachtung. Neben einer schier
unüberschaubaren Ratgeberliteratur zu Familie und Erziehung lassen sich
beinahe täglich Debatten um Reproduktionsziffern, Elterngeld und -zeit
oder um die Frage des gesellschaftlichen Werts von Kindern verfolgen. Dieser
Diskurs bleibt sicherlich nicht ohne Einfluss auf den individuellen Umgang mit
der eigenen (potenziellen) Elternschaft. Kinder zu haben, so die Botschaft an
Frauen und Männer, ist eine überaus verantwortungsvolle Aufgabe, die
mit hohen Anforderungen an die eigenen Fähigkeiten und Ressourcen für
eine optimal ablaufende Elternschaft verknüpft ist. Menschen, die
zeitweilig oder dauerhaft von einer psychischen Erkrankung betroffen sind,
stehen aber darüber hinaus aufgrund spezifischer reproduktiver Risiken vor
besonderen Herausforderungen. Diese Risiken treten bereits beim Umgang mit
einem Kinderwunsch hervor. So bergen einige Psychopharmaka teratogene Risiken
für den Embryo. Problematisch ist dabei, dass Schädigungen bereits in
einer sehr frühen Phase der embryonalen Entwicklung erfolgen können
– in einer Phase also, in der die Frauen häufig noch gar nicht
wissen, dass sie schwanger sind. Erschwerend kommt hinzu, dass hier eine
z. T. eingeschränkte Befundlage besteht [1]
[2]. Das letztlich immer
verbleibende Restrisiko bei Weiterführung, Wechsel oder Abbruch der
medikamentösen Therapie ist – selbst nach eingehender Beratung durch
behandelnde Ärzte – von den betroffenen Frauen selbst zu tragen.
Weitere, damit verbundene Risiken betreffen den Krankheitsverlauf der
betroffenen Frau: Gerade das abrupte Absetzen eines Medikaments kann ein
beträchtliches Rezidivrisiko mit sich bringen. Aber auch im Hinblick auf
den weiteren Schwangerschaftsverlauf bestehen Risiken, denn nur ein kleiner
Teil der psychiatrisch vorbelasteten Frauen erfährt durch ihre
Schwangerschaft eine Stabilisierung ihres psychischen Gesundheitszustandes.
Tatsächlich ist die Annahme eines generell protektiven Effekts einer
Schwangerschaft als ein weitverbreiteter „Mythos” einzuordnen
[3]. Auch die Zeit des Wochenbetts geht mit einem
erheblichen Rückfallrisiko einher [1].
Schließlich kommen im weiteren Verlauf Risiken für die Entwicklung
der Kinder hinzu. Langzeitstudien haben belegt, dass Kinder psychisch kranker
Eltern ein erhöhtes Risiko haben, psychopathologische Auffälligkeiten
im kognitiven, emotionalen und sozialen Bereich zu entwickeln bzw. selbst an
einer psychischen Störung zu erkranken [4]
[5]. Das erhöhte Risiko für die Kinder geht neben
genetischen auch auf Umweltfaktoren zurück, insbesondere in Form einer
reduzierten mütterlichen Empathie und Reaktion auf kindliche Signale im
Frühkindalter sowie eines unangemessenen Erziehungsstils in späteren
Entwicklungsphasen [6].
Schon dieser nur kurz skizzierte Hintergrund macht deutlich, dass
Elternschaft für Menschen mit einer psychischen Erkrankung ein
kontinuierliches Abwägen zwischen der Berücksichtigung eigener,
krankheitsrelevanter Bedürfnisse und den (prospektiven) Bedürfnissen
des (ungeborenen) Kindes erfordert. Neben der Problematik im Zusammenhang mit
der Medikation während einer Schwangerschaft umfasst dies auch die
Einschränkungen in der Erziehungsfähigkeit, die viele Mütter als
eine Folge der Medikamenteneinnahme wahrnehmen. Die Befürchtung, entweder
die Gesundheit des (ungeborenen) Kindes bzw. dessen psychosoziale Entwicklung
oder aber die eigene psychische Stabilität zu gefährden, wird von
betroffenen Frauen als belastend erlebt [7]
[8]
[9]
[10].
Jenseits aller individuellen Risiken für Mutter und Kind
existieren aber auch gesellschaftliche Repräsentationen, die den Umgang
mit dem Thema Elternschaft bei Menschen mit einer psychischen Erkrankung
moderieren können. Ein weitverbreitetes Stereotyp umfasst die
Unfähigkeit psychisch kranker Menschen, ein Kind angemessen zu betreuen
und zu erziehen. Elternschaft scheint mit herrschenden Bildern zu psychischen
Erkrankungen nur schwer vereinbar. Diese sozialen Repräsentationen werden
durch den eingangs erwähnten Diskurs möglicherweise verstärkt.
Wie im Rahmen einer kanadischen Studie gezeigt wurde, arbeiten Medien
häufig mit Bildern der „gefährlichen” und
„unberechenbaren” psychisch kranken Mutter, während Berichte
über die Schwierigkeiten und Belastungen von Müttern mit psychischen
Erkrankungen oder gar über Modelle guter Praxis in der Berichterstattung
eher selten sind [11]. Derartige Repräsentationen
spiegeln sich in den Stigmatisierungserfahrungen vieler psychisch kranker
Mütter wider [8]
[9]
[12]
[13]. Irritierend ist dabei der
Befund, dass Stigmatisierungen nicht auf den privaten Bereich beschränkt
sind, sondern auch dem professionellen Umfeld entstammen [14]. Es finden sich Hinweise darauf, dass betreuende
Ärzte zwar nicht direkt von einer Schwangerschaft abraten, allerdings
durch entsprechende Äußerungen indirekte Sterilisationsempfehlungen
geben und einen geäußerten Kinderwunsch eher ignorieren und damit
auch keine Unterstützung anbieten [15]. Bis in die
80er-Jahre findet sich in fachpsychiatrischen Publikationen – meist
einleitend – die generalisierte Annahme, dass eine Schwangerschaft bei
psychiatrischen Patientinnen durch eine sichere Verhütungsmethode zu
verhindern ist (z. B. [16]
[17]
[18]
[19]
[20]). Es erstaunt nicht, wenn
betroffene Frauen unter diesen Umständen institutionalisierte
Hilfsangebote eher zögerlich annehmen [21].
Auch wenn derlei Einstellungen nur noch von marginaler Bedeutung
für die heutige psychiatrische Versorgung sein dürften, so ist doch
anzunehmen, dass sich die Beschäftigten in einem Spannungsfeld zwischen
der Respektierung einer autonomen reproduktiven Entscheidung für (oder
gegen) eine Elternschaft einerseits und der Fürsorge gegenüber der
betroffenen Person und / oder dem (ungeborenen) Kind andererseits
bewegen. Der professionelle Umgang mit dem Thema
Kinderwunsch / Elternschaft ist als ein paradigmatischer Ausdruck
des Dilemmas der Psychiatrie einzuordnen, bei dem die Berücksichtigung des
Fürsorgeprinzips – sowohl gegenüber der Mutter wie auch
gegenüber dem Kind – mit einer Verletzung der Patientenautonomie
einhergehen kann und vice versa. Die weitgehende Vernachlässigung des
Themas Elternschaft im psychiatrischen Fachdiskurs könnte auch eine
Reaktion auf die Wahrnehmung dieses ethischen Spannungsfelds sein, das gerade
in Deutschland durch die historische Hypothek der systematischen Verhinderung
der Fortpflanzung psychisch kranker Menschen – von Zwangssterilisation
bis hin zur Tötung – schwer belastet ist. Die Deutsche Gesellschaft
für Soziale Psychiatrie begann in den späten 70er-Jahren, auch in
Zusammenarbeit mit dem Institut für Zeitgeschichte in München, mit
der Aufarbeitung der Geschichte der Psychiatrie im Nationalsozialismus
[22]. Die Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie,
Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN) stellt sich dezidiert ihrer
Verantwortung, die aus der Beteiligung der Psychiatrie an den Krankenmorden und
Zwangssterilisierungen erwachsen ist: „Psychiatrie im
Nationalsozialismus” war eines der Hauptthemen des letztjährigen
DGPPN-Kongresses in Berlin.[1]
Tatsächlich nimmt sich die psychiatrische Versorgungsforschung
wie auch die Versorgungspraxis der Bedeutung reproduktiver Themen in den
Biografien psychisch kranker Menschen erst seit Kurzem an. Während diese
Thematik von psychiatrischer Seite lange Zeit auf die Frage einer sicheren
Verhütung und auf die Problematisierung der Risiken für Kinder
psychisch kranker Eltern beschränkt war, haben insbesondere Arbeiten aus
den USA und aus Großbritannien den Blick auf die betroffenen Subjekte
– in der Regel Mütter – gelegt, auf die hohe subjektive
Bedeutung des Themas Elternschaft wie auf die damit einhergehenden
Schwierigkeiten und insbesondere auf die mangelnde soziale und professionelle
Unterstützung und Stigmatisierungsphänomene hingewiesen. Dieser
Forschungsrichtung ist es zu verdanken, dass sich in der Beschäftigung mit
dem Thema Kinder psychisch kranker Eltern der Fokus von der Situation des
einzelnen Kindes allmählich auf die gesamte Familie erweitert. Diesem
Perspektivenwechsel liegt die wichtige Einsicht zugrunde, dass eine
adäquate Unterstützung des Elternteils dem gesamten Familiensystem
– den betroffenen Kindern, dem erkrankten Elternteil wie auch dem nicht
erkrankten Partner sowie weiteren Angehörigen als wichtige Stütze
– zugute kommt. Der ressourcenbetonende Ansatz ist nicht nur dem Wunsch
nach wertschätzendem Umgang mit einem biografisch relevanten Thema
geschuldet. Er entspricht auch der Befundlage, dass die soziale Entwicklung der
Kinder durch ungünstige Sozialisationsbedingungen nicht unbedingt und
ausschließlich negativ beeinflusst wird. Vielmehr können sie sich
bei einer erfolgreichen Bewältigung durchaus positiv im Sinne einer
Ressource aktiver Lebensbewältigung auswirken [23].
Es gehört daher zu den Aufgaben der Psychiatrie, Menschen mit
psychischen Erkrankungen auch in ihrer (prospektiven) Elternrolle zu
stärken – angefangen von familienorientierten Beratungsangeboten
über ambulante bzw. stationäre Eltern-Kind-Programme bis hin zur
adäquaten Unterstützung in der Trauerarbeit bei Sorgerechtsverlust
oder erkrankungsbedingter, unfreiwilliger Kinderlosigkeit. Dies erfordert aber
zunächst die Anerkennung der zentralen Rolle, die reproduktive Aspekte im
Leben vieler Menschen spielen. Begleitend dazu stellen sich auf theoretischer
Ebene Fragen hinsichtlich einer (Neu-)Bestimmung familienpsychiatrischer
Konzepte. Mit diesem Schwerpunktheft möchten wir einen Beitrag dazu
leisten, dass das Thema Elternschaft noch stärker als bisher seinen Platz
in der psychiatrischen Versorgung erhält [24].
