Modifizierte Netzimplantation bei großer paraösophagealer Typ-III-Hernie

Einleitung

Die Reparatur großer paraösophagealer Hernien stellt nach wie vor eine chirurgisch-technische Herausforderung dar. Wird bei der Versorgung kein Netz eingesetzt, resultieren hohe Rezidivraten. Auf der anderen Seite können durch die Netz­implantation schwerwiegende Kompli­kationen wie die Meshmigration und ­Ösophagusperforation resultieren. Mesh­migrationen, Ösophagusarrosionen und -perforationen wurden bei nahezu allen synthetischen Netztypen beschrieben, ohne dass dabei grundsätzliche Unterschiede hinsichtlich des Netzmaterials oder der Operationstechnik auszumachen wären. Die laparoskopische paraösophageale Hernioplastik konnte in der erfahrenen Hand ihre Vorteile unter Beweis stellen. Dennoch gibt es berechtigte Bedenken, die aufgrund der hohen Rezidivrate von teils über 40 % die laparoskopische Technik hinterfragen [1] [2] . Einzelne allgemeine, morphologische und technische Aspekte hinsichtlich der operativen Versorgung sind nicht geklärt und werden teils kontrovers diskutiert (siehe [Tab. 1] [1] [2] [3] [4] [5] [6] ). Trotz der kontroversen Diskus­sion zeichnet sich wie in der Hernienchirurgie insgesamt ein Trend in Richtung ­eines „tailored approach“ ab. Das be­deutet, dass abhängig von der Hernienmorphologie und der zugrundeliegen­den Pathologie ein differenziertes Therapiekonzept zum Einsatz kommt. Bezogen auf die paraösophageale Hernie wird demnach eine Meshversorgung erst ab ­einer bestimmten Herniengröße (Hiatal Surface Area – HSA > 4 cm²: Meshaugmen­ta­tion der Hiatusnähte; > 8 cm²: spannungsfreie Meshimplantation) oder einer gleichzeitig vorliegenden Bindegewebsschwäche erforderlich [4]. Theoretische Überlegungen und ein eingehendes Literaturstudium haben uns angesichts die­ser Gesamtproblematik zur Anwendung einer neuen Netzkonfiguration geführt, die wir im Folgenden ausführlicher darlegen wollen. 

Tab. 1 Faktoren mit potenziellem Einfluss auf die Ergebnisqualität bei paraösophagealer Hernien­reparatur 1 2 3 4 5 6. – laparoskopische Vorgehensweise bei Patienten mit Short Esophagus– Insuffizient verschlossene Zwerchfellschenkel, Nahtbruch, Gewebeeinrisse– uzureichende ösophageale Mobilisation– Ausmaß der postoperativen Adhäsionen (Vorteil durch laparoskopisches Vorgehen?)– Netztyp (u. a. alloplastisches oder biologisches Netzmaterial)– Netzkonfiguration („Zuschnitt“)– Implantationstechnik– Art des Nahtmaterials, Tacker– Art und Ausmaß der diagnostischen Evaluation der postoperativen Funktion– Herniengröße– Kombination mit Fundoplikatio– Kombination mit Gastropexie

Literatur

• 1 Ferri L E, Feldman L S, Stanbridge D et al. Should laparoscopic paraesophageal hernia repair be abandoned in favor of the open approach?.  Surg Endosc. 2005;  19 4-8
• 2 Hashemi M, Peters J H, DeMeester T R et al. ­Laparoscopic repair of large type III hiatal hernia: objective followup reveals high recurrence rate.  J Am Coll Surg. 2000;  190 553-560
• 3 Granderath F A, Carlson M A, Champion J K et al. Prosthetic closure of the esophageal hiatus in large hiatal hernia repair and laparoscopic antireflux surgery.  Surg Endosc. 2006;  20 367-379
• 4 Granderath F A, Schweiger U M, Pointner R. Laparoscopic antireflux surgery: tailoring the hiatal closure to the size of hiatal surface area.  Surg Endosc. 2007;  21 542-548
• 5 Morino M, Giaccone C, Pellegrino L et al. Laparoscopic management of giant hiatal hernia: factors influencing long-term outcome.  Surg Endosc. 2006;  20 1011-1016
• 6 Oelschlager B K, Pellegrini C A, Hunter J et al. Biologic prosthesis reduces recurrence af­ter laparoscopic paraesophageal hernia repair: a multicenter, prospective, random­ized ­trial.  Ann Surg. 2006;  244 481-490
• 7 Jonas J. [The problem of mesh shrinkage in laparoscopic incisional hernia repair].  Zentralbl Chir. 2009;  134 209-213
• 8 Stadlhuber R J, Sherif A E, Mittal S K et al. Mesh complications after prosthetic reinforcement of hiatal closure: a 28-case series.  Surg Endosc. 2009;  23 1219-1226
• 9 Zugel N, Lang R A, Kox M et al. Severe complication of laparoscopic mesh hiatoplasty for paraesophageal hernia.  Surg Endosc. 2009;  23 2563-2567
• 10 Watson D I, Jamieson G G, Devitt P G et al. A prospective randomized trial of laparoscopic Nissen fundoplication with anterior vs posterior hiatal repair.  Arch Surg. 2001;  136 745-751
• 11 Antoniou S A, Pointner R, Granderath F A. Hiatal hernia repair with the use of biologic meshes: a literature review.  Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2011;  21 1-9