Der chronische Schmerzpatient als Notfall – Akutschmerztherapie bei opioidgewöhnten Patienten

Zusammenfassung

Opioidgewöhnte Patienten gliedern sich in 2 Gruppen: Patienten, die wegen Tumorschmerzen oder – in wachsender Zahl – wegen Nichttumorschmerzen Opioide verordnet bekommen haben, und Personen, die als Suchtkranke oder unter Substitutionstherapie Opioide konsumieren. Eine 3. Patientengruppe stellen die ehemals aktiven Opioidabhängigen dar. Im perioperativen Bereich bilden diese Patienten wegen der Komplexität sowohl medizinischer als auch psychosozialer Faktoren eine „schwierige“ Patientengruppe. Eine suffiziente Schmerztherapie ist ein Grundrecht der Patienten und darf weder Patienten unter Opioidtherapie noch Suchtkranken verwehrt werden. Aufgrund der unzureichenden Studienlage lassen sich nur wenige evidenzbasierte Therapieempfehlungen formulieren. Um dennoch Hinweise zur Versorgung dieser Patienten zu geben, stellt dieser Artikel standardisierte Beispiele und Alternativmöglichkeiten der perioperativen Schmerztherapie vor. Wesentliche Grundprinzipien sind eine frühe interdisziplinäre Zusammenarbeit, die Verhinderung des Entzugs durch Substitution und alternative Behandlungsstrategien (z.B. Regionalanästhesieverfahren, Ketamin) sowie die angepasste Titration von Opioiden. Eine wichtige Rolle spielt darüber hinaus eine gute Führung dieser Patienten von medizinischer und pflegerischer Seite.

Abstract

Patients used to opioids belong to 2 groups: patients under opioid therapy due to tumor pain or chronic non malignant pain and, second, opioid addicts with current uncontrolled abuse, under substitution therapy or former opioid addicts (“clean”). Perioperatively these patients are difficult to manage because of the complex medical as well as psychosocial factors. Despite these problems, these patients have a right to receive sufficient perioperative pain therapy and this should not be withhold. Due to the lack of controlled studies this review summarizes standardized examples and alternatives in the acute pain treatment of patients using opioids. Early interdisciplinary cooperation, prevention of withdrawal through substitution of opioids and alternative treatment strategies like regional analgesia or Ketamin as well as carefully titration of opioids are the essential components of the treatment of these patients. Furthermore, these patients require a clear and empathic guidance by medical and nursing staff.

Schlüsselwörter:

Opioiddauertherapie - Opioidabhängigkeit - perioperatives Vorgehen - postoperative Schmerztherapie

Keywords:

chronic opioid treatment - opioid abuse - perioperative management - postoperative analgesia

Kernaussagen

• Bei opioidgewöhnten Patienten müssen präoperativ in einer genaue Anamnese der bisherige Opioidgebrauch sowie die körperliche und psychische Komorbidität geklärt werden.

• Um eine Unterversorgung der Patienten zu vermeiden, sollte frühzeitig interdisziplinär zusammengearbeitet werden.

• Die normale Opioidmedikation muss als Basalinfusion fortgeführt oder ggf. nach Opioidäquipotenzdosen umgestellt werden.

• Bei der Narkoseführung sind Regionalanästhesien zu bevorzugen. Bei Allgemeinanästhesien sollte Folgendes beachtet werden:

  • Ggf. sind höhere Opioid-Dosierungen nötig.

  • Koanalgetika und Nichtopioidanalgetika sollten ausgenutzt werden.

  • Bei Sympathikusstimulation kann ggf. Clonidin verabreicht werden.

  • Vorsicht bei ultrakurzwirksamen Opioiden und Antagonisten

• Postoperativ muss die Basisanalgesie fortgeführt werden. Zusätzlich werden z. T. deutlich erhöhte Dosen von Analgetika, insbesondere von Opioiden, benötigt.

• Schmerzscorses und Nebenwirkungen der Analgesie müssen engmaschig überwacht werden.

• Ggf. sollten psychologische oder psychiatrische Partner ins Team mit eingebunden werden.

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