Koronare Herzerkrankung – Welche Methode hat den höheren prädiktiven Wert?

Bei Patienten mit dem Verdacht auf eine koronare Herzerkrankung sind Belastungs-EKG, CT-Angiografie und die Bestimmung der Kalziumlast wesentliche Säulen der diagnostischen Abklärung. Die niederländische Arbeitsgruppe um A. Dedic überprüfte und verglich in einer prospektiven Studie die Nützlichkeit der Testverfahren.

Radiology 2011; 261: 428–436

Patient mit pektanginösen Beschwerden und einer hochgradigen Stenose im R. interventricularis anterior (Pfeil). Beim Herzkatheter lag ein vollständiger Verschluss vor, das distale Segment kam nur durch Kollateralen zur Darstellung. Eine Angioplastie war nicht möglich, sodass eine Bypassoperation durchgeführt werden musste (Bild: Becker C. Radiologie up2date 2008; 8: 223–234).

471 Patienten wurden wegen rezidivierender Brustschmerzen, die als stabile Angina pectoris gedeutet wurden, zur weiteren Diagnostik in die Fachambulanz überwiesen. Sie waren durchschnittlich 56 Jahre alt, und 244 waren Männer. Nach klinischen Kriterien (SCORE) hatten 291 ein Risiko < 5%, 130 eines von 5–10% und 50 > 10%, in den nächsten 10 Jahren kardiovaskuläre Komplikationen zu erleiden. 424 Patienten wurden nach der Primärdiagnostik durchschnittlich 2,6 Jahre weiterbetreut.

Bei 30 Patienten traten 44 kardiovaskuläre Ereignisse auf (4 Todesfälle, 6 Myokardinfarkte, 23 Revaskularisationen und 11 Episoden mit instabiler Angina pectoris). Der Nachweis koronaren Kalziums war ein signifikanter Prädiktor für kardiale Ereignisse (Hazard Ratio [HR] 8,22; 95%-Konfidenzintervall [KI] 1,96–34,51; p = 0,004). Dies galt auch für nicht diagnostische Belastungs-EKG (HR 3,00; 95%-KI 1,26–7,14; p = 0,01). Die Gründe für die Nichtdurchführbarkeit des Tests waren variabel (u. a. orthopädische oder neurologische Einschränkungen, Obesitas, Veränderungen im Ruhe-EKG, Lungenkrankheiten). Ischämische EKG-Veränderungen waren, möglicherweise als Folge einer aggressiveren Behandlung, nicht mit einer höheren Komplikationsrate assoziiert. Obstruktive, nicht aber die nicht obstruktiven koronaren Herzerkrankungen waren signifikant prädiktiv für kardiovaskuläre Ereignisse (HR 20,8; 95%-KI 2,8–154,33; p = 0,003). In multivariater Analyse blieben die CT-Befunde und nicht diagnostischen Belastungs-EKG unter Berücksichtigung klinischer Charakteristika relevante Prognosefaktoren. Der Kalzium-Score hatte keinen unabhängigen prädiktiven Wert.

Die Kombination der Methoden ergab, dass eine CT-Angiografie einen signifikanten Zusatznutzen zum Belastungs-EKG hatte (p < 0,001). Die Kalziumanalyse verbesserte die Aussagekraft darüber hinaus nicht.

Fazit

Die Untersuchung bestätigte den Stellenwert der CT-Angiografie für die Diagnostik unklarer Brustschmerzen. Sie hatte einen hohen prädiktiven Wert für kardiovaskuläre Ereignisse bei Patienten mit stabiler Angina pectoris und dem Verdacht auf eine koronare Herzerkrankung. Die CT-Angiografie erhöhte die Vorhersagekraft von klinischen Prädiktoren, Belastungs-EKG und Kalzium-Score wesentlich.

Dr. Susanne Krome, Melle