Lungenembolie – Initiale Antikoagulation ist entscheidend

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Bei der Therapie der Lungenembolie kommt es noch entscheidender auf die Qualität der initialen Antikoagulation an als bei der Behandlung tiefer Beinvenenthrombosen. Das hat Prof. Sebastian Schellong, Dresden, auf der GTH-Tagung in Wiesbaden betont. Dabei verwies er auf den aszendierenden Verlauf tiefer Beinvenenthrombosen, an deren Ende auch akute Lungenembolien stehen können. Insgesamt gelte die Regel, dass das Risiko für eine Lungenembolie umso größer ist, je höher die Etage des thrombotischen Geschehens anzusiedeln ist.

Ist der Patient hämodynamisch stabil?

Schon beim Verdacht auf eine Lungenembolie kommt es laut Schellong darauf an, zu unterscheiden, ob der Patient hämodynamisch stabil ist oder nicht. Gemäß den ESC-Leitlinien spreche ein systolischer Blutdruck unter 90 mmHg bzw. ein Blutdruckabfall um mehr als 40 mmHg ohne andere erkennbare Ursachen für einen Schock. In dieser Situation sei beinahe jeder sechste Patient akut bedroht, noch im Krankenhaus zu versterben, warnte der Experte und riet: "Diese Patienten gehören ohne weitere Diagnostik sofort in die Intensivstation." Als Sofortmaßnahmen nannte er Antikoagulation, Blutdruckstabilisierung, Sauerstoffgabe und systemische Thrombolyse.

Bei stabiler Hämodynamik sollte eine weitere Risikostratifizierung klären, inwieweit das rechte Herz in Mitleidenschaft gezogen ist, so Schellong. Im Falle einer rechtsventrikulären Dysfunktion könne eine Thrombolyse aufgrund der unsicheren Studienlage lediglich in Erwägung gezogen werden. Als Routineeingriff komme sie aber nicht in Frage.

Qualität der initialen Antikoagulation

Glücklicherweise seien etwa 80 % aller Patienten mit Lungenembolie hämodynamisch stabil, ohne rechtsventrikuläre Beteiligung. Jedoch habe sich herausgestellt, dass Patienten mit primärer Lungenembolie einen stärkeren prothrombotischen Reiz haben als Patienten mit einer tiefen Beinvenenthrombose. Sie benötigen deshalb initial eine stärkere und zuverlässigere Antikoagulation. Als am besten dokumentierte Substanz nannte Schellong hierfür das niedermolekulare Heparin Tinzaparin (innohep®), für das auch positive Daten für die Erhaltungstherapie in den folgenden 3 Monaten vorliegen.

Ob eine dauerhafte, über 3-6 Monate hinausgehende Erhaltungstherapie sinnvoll ist oder nicht, hängt laut Schellong neben Risikofaktoren wie fortbestehender Grundkrankheit und nachweisbarer Gerinnungsaktivierung von einer Lungenembolie ab. Denn 80-90 % aller Patienten mit Lungenembolie als Rezidiv bekommen wiederum eine Lungenembolie. Und das Risiko, daran zu versterben sei schließlich wesentlich höher als an einer Beinvenenthrombose zu versterben.

Martin Wiehl, Erfurt

Quelle: Symposium "Individuelle Patientenversorgung im Rahmen der Thrombosetherapie: Können ist gefragt", 17. Februar 2011 anlässlich der 55. Jahrestagung der Gesellschaft für Thrombose- und Hämostaseforschung (GTH) in Wiesbaden. Veranstalter: LEO Pharma GmbH, Neu-Isenburg.