Orientierungshilfe mittels Leitlinien – Management invasiver Mykosen

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"Candida-Infektionen haben die schlechteste Prognose aller Infektionen im Intensivbereich", erklärte Prof. Eckhard Müller aus Herne auf einem Symposium in Bremen. Die Letalität liegt über 50 % und ist damit um 20-25 % höher als bei Sepsen bakterieller Genese [1]. Wird initial inadäquat antimykotisch therapiert, steigt die Letalität auf über 90 %. Gleichzeitig verdoppeln sich die Kosten [2]: Diese waren bei Patienten, deren antimykotische Therapie erst nach 24 Stunden begann, mit 30 000 US-Dollar doppelt so hoch wie bei Therapiebeginn innerhalb von 24 Stunden.

Behandlung möglichst schnell beginnen

Orientierung für die antimykotische Therapie, die möglichst schnell erfolgen sollte, geben die internationalen Leitlinien. Die Deutsche Gesellschaft für Hämatoonkologie (AGIHO) empfiehlt bei Krebspatienten mit invasiver pulmonaler Aspergillose für die Primärtherapie Voriconazol oder liposomales Amphotericin B (LFAmB), für die Sekundärtherapie Caspofungin (Cancidas®), das als einziges Echinocandin in dieser Indikation zugelassen ist [3]. Für die Candidämie empfiehlt die AGIHO Echinocandine sowie LFAmB, Voriconazol und Fluconazol. Die Infectious Diseases Society of America (IDSA) beschränkt sich in ihren Leitlinien für den Intensivbereich bei nicht neutropenischen Patienten auf die Primärtherapie mit Echinocandinen bei moderat bis schwer kranken Patienten oder nach Azol-Exposition, sowie auf Fluconazol bei weniger schwer erkrankten Patienten. LFAmB und Voriconazol können alternativ eingesetzt werden.

Echinocandine als Mittel der Wahl

Eine Arbeitsgemeinschaft europäischer Intensivmediziner und Infektiologen hat speziell zum Management invasiver Candidiasis bei nicht neutropenischen Patienten in der Intensivmedizin einen "europäischen" Therapiealgorithmus entwickelt [4]. Bei hämodynamisch instabilen Patienten empfehlen sich danach primär Echinocandine, alternativ LFAmB. Bei hämodynamisch stabilen Patienten sollte in Abhängigkeit von der epidemiologischen Situation entschieden werden: Ist die Wahrscheinlichkeit für eine Azol-Resistenz hoch, sind Non-Albicans-Stämme und insbesondere C. glabrata besonders prävalent, ist der Patient mit Fluconazol-resistenten Stämmen kolonisiert oder war zuvor Azol-exponiert, sind ebenfalls Echinocandine Mittel der Wahl und LFAmB die Alternative. Ist die Wahrscheinlichkeit für eine Azol-Resistenz gering, kann Fluconazol eingesetzt werden. "Damit sind Echinocandine der Standard für den schwer kranken Intensivpatienten geworden", sagte Müller. Zur Dauer der Therapie bei Candidämie empfiehlt die IDSA: Sie sollte mindestens 2 Wochen über die erste negative Blutkultur hinaus fortgesetzt werden.

Laut Müller fehlt es in den Guidelines bisher an einer differenzierten Betrachtung der Substanzklasse der Echinocandine. Klinische Studien zeigten durchaus Unterschiede hinsichtlich antimykotischer Aktivität, Pharmakokinetik, Pharmakodynamik oder Interaktionspotenzial. Müller: "Vielleicht kommt diese Differenzierung in der nächsten Auflage der Leitlinien."

Michael Koczorek, Bremen

Quelle: Satellitensymposium "Kalkulierte antiinfektive Therapiestrategien - welcher Weg führt zu Ziel?", 17. Februar 2011 in Bremen. Veranstalter: MSD Sharp & Dohme GmbH.

Literatur

• 1 Kett D H, et al. Crit Care Med. 2011; 
• 2 Arnold H M, et al. Pharmacotherapy. 2010;  30 361-368
• 3 Böhme A, et al. Ann Hematol. 2009;  88 97-110
• 4 Guery B P, et al. Intensive Care Med. 2009;  35 206-214