Nephro Fachtagung Ulm 2011 – Zusammenfassung der Vorträge

Inhaltsübersicht

Abb. 1 Der AfnP-Stand zum Tagungsauftakt.
Foto: Ewald Goham, München

Abb. 2 Die Industrieausstellung erlebte einen großen Zuspruch.
Foto: Ewald Goham, München

Insgesamt war das Themenspektrum der Vorträge äußerst vielseitig und kam bei den Kongressbesuchern gut an.

Welche Patienten betreuen wir morgen?

Dr. Martin Gottsmann, Traunstein, gab unter dem Titel "Welche Patienten betreuen wir morgen?" seine Einschätzung über die künftige Entwicklung der Dialysepopulation. Bis 2050 wird die Zahl der Erwerbsfähigen um 30 % abnehmen, die Zahl der älteren Menschen wird stark zunehmen. Die Zahl der Dialysepatienten wird sich wegen des Bevölkerungsrückganges nicht mehr vermehren. Sie werden jedoch älter, zunehmend multimorbide und damit an der Dialyse kürzer überleben. An eine drohende generelle Altersbegrenzung für den Beginn der Dialysetherapie glaubt Gottsmann nicht, wohl aber werde man demente Patienten, solche mit schwersten Behinderungen und stark reduzierter Lebenserwartung nicht mehr behandeln.

Die künftige Dialysebehandlung wird vorwiegend in kleineren "Limited-care"-Zentren, als Heimdialyse und assistierte Heimdialyse stattfinden. Es werden höhere Dialysefrequenzen angeboten und tragbare bzw. implantierbare Geräte entwickelt werden.

Berufspolitischer Wandel der nephrologischen Pflege

Dipl.-Pflegewirtin MA Stefanie Schlieben, München, sprach über den berufspolitischen Wandel in der nephrologischen Pflege (Abb. [3]). Wie in anderen Bereichen geht auch in der Pflege der Trend weg vom reinen Fachwissen, das sich ständig ändert, hin zur Ergebnisorientierung. Ein zentraler Begriff ist hier die "Kompetenz" im Sinne von Selbstorganisierung und Handlungskompetenz, die auf Fachkompetenz und Methodenkompetenz, aber auch auf Selbstkompetenz und Sozialkompetenz fußt.

Abb. 3 Dipl.-Pflegewirtin MA Stefanie Schlieben, München.
Foto: Ewald Goham, München

Am Eckpunktepapier des Deutschen Bildungsrats Pflegeberufe wurde deutlich, dass nach der generalisierten 3-jährigen Ausbildung künftig eine Spezialisierung für Fach- oder Funktionsbereiche oder ein Studium über Bachelor und Master bis zur Promotion folgen kann. Lebenslanges Lernen wird gefordert und muss gefördert werden. In der Praxis sollte man daher Anforderungsprofile auf der Basis von Aufgabenfeldern erarbeiten und die Sollkompetenzen mit dem Iststand durch Maßnahmen zur gezielten Mitarbeiterförderung abgleichen.

Wege zur Eliminationsverbesserung von Substanzen bei der Dialyse

Dr. Bertold Reinhardt, Steinbach, erläuterte in seinem humorvollen und lebhaft diskutierten Beitrag die Theorie und Praxis der Elimination harnpflichtiger Substanzen (Abb. [4]). Aus dem umfangreichen Vortrag seien nur einige Statements beispielhaft herausgegriffen: Eine "scharfe" Dialyse führt zu höherem Rebound und täuscht ein zu hohes Kt/V vor. Eine Harnstoffclearance des Dialysators von über 230 ml/min ist praktisch sinnlos. Kleinmolekulare Substanzen werden aufgrund der e-Funktion vor allem zu Beginn der Dialyse entfernt, später ist das Blut weitgehend gereinigt und die Dialysatorclearance hat keinen Angriffspunkt mehr.

Abb. 4 Das Publikum ist von der humorvollen und informativen Vortragsweise von Dr. Bertold Reinhardt, Steinbach, fasziniert.
Foto: Ewald Goham, München

Beim Kalium kommt zur Entfernung durch den Konzentrationsgradienten noch die Verschiebung in die Zelle infolge der Alkalisierung hinzu. Der Dialysatfluss wird in seiner Wichtigkeit für die Elimination überschätzt - es genügt, wenn er 10 % über dem Blutfluss liegt. Das Natrium in der Dialysierlösung sollte variiert werden und nicht mehr als 3,5 mmol/l vom Serumnatrium abweichen. Nach den Messungen des Referenten sind schwergewichtige Patienten in der Regel unterdialysiert.

Der diabetische Fuß

Manuela Hitzler, Ulm, stellte in einem praxisnahen Vortrag mit viel Bildmaterial ihre Erfahrungen aus der eigenen podologischen Praxis vor, in der sie schwerpunktmäßig Diabetiker betreut. Sie erläuterte den Unterschied zwischen der pAVK (periphere arterielle Verschlusskrankheit) und der Polyneuropathie beim diabetischen Fuß. Im Prinzip erfordert die pAVK Bewegung (solange keine größeren Gewebsdefekte vorliegen) und die Polyneuropathie Ruhigstellung. Auf die Wichtigkeit einer regelmäßigen Fußvisite bei diabetischen Dialysepatienten und die rechtzeitige Einschaltung eines Podologen (nicht gleichzusetzen mit dem Fußpfleger, sondern ein Ausbildungsberuf mit staatlicher Anerkennung) wies sie hin. Auch prophylaktische Maßnahmen, etwa eine Hautpflege mit ureahaltigen Schäumen (cave Melkfett!), fanden Erwähnung.

Patientenverfügung und Sterbehilfe

Dipl.-Pflegewirt Christof Oswald, Nürnberg, erläuterte unter rechtlichen und ethischen Aspekten die Vorsorgemöglichkeiten von Patienten für das Lebensende. In einer Patientenverfügung kann man für bestimmte Krankheitsumstände und für definierte medizinische Maßnahmen die Zustimmung oder Ablehnung festlegen. Der Arzt hat im Rahmen der medizinischen Möglichkeiten zusammen mit dem gerichtlich bestellten Betreuer und den Angehörigen den mutmaßlichen Patientenwillen festzustellen und ist insofern an eine Patientenverfügung gebunden. Die Betreuungsverfügung benennt eine Vertrauensperson, die vom Gericht als Betreuer bestellt werden soll. Die weitergehende Vorsorgevollmacht setzt für den Fall der eigenen Geschäftsunfähigkeit einen umfassend Bevollmächtigten ein.

Anhand des sog. "Sterbehilfeurteils" des BGH arbeitete der Referent dann den Unterschied zwischen aktiver und passiver Sterbehilfe eindringlich heraus. Diese sind nicht durch "aktiv werden" bzw. "passiv bleiben" zu differenzieren, sondern dadurch, dass bei der passiven Sterbehilfe der Sterbeprozess nicht mehr aufgehalten, bei der aktiven Sterbehilfe jedoch erst herbeigeführt wird. Nach dem Sterbehilfeurteil ist es für die Rechtfertigung unerheblich, ob eine nicht mehr indizierte oder vom Patienten abgelehnte Behandlung (hier: Sondenernährung) nur unterlassen oder "aktiv" (hier: mittels Durchschneiden der Magensonde) beendet wird.

Nephrologie und Geriatrie

PD Clemens Grupp, Bamberg, sprach über geriatrische Aspekte bei Nierenkranken (Abb. [5]). Inzwischen sind 2 Drittel der Dialysepatienten über 65 Jahre, 1 Drittel sogar über 75 Jahre alt. Der Referent definierte die "5 I's" dieser Patienten: Insuffizienz (Multimorbidität), Inkontinenz, Instabilität (Osteoporose, Stürze), Intellekt (Demenz, Depression) und Interaktion (Multimedikation) als Problemfelder. Eine frühzeitige und regelmäßige Diagnostik auf das Vorliegen einer kardiovaskulären Erkrankung, weniger Kalzium und mehr aktives Vitamin D, die Beurteilung des Sturzrisikos mit einfachen Tests und der kognitiven Fähigkeiten mit dem Mini-Mental-Test wurden empfohlen und vorgestellt. Besonderes Gewicht legte Grupp auf das "6. I", nämlich die inadäquate Ernährung. Gerade beim älteren Dialysepatienten hat ein erhöhter Body-mass-Index eine Schutzfunktion und es gilt, unter Berücksichtigung der sozialen Situa-tion Mangelernährung zu vermeiden.

Abb. 5 PD Clemens Grupp, Bamberg.
Foto: Ewald Goham, München

Nierentransplantation im höheren Lebensalter

Prof. Walter Hörl, Wien, sprach über die Nierentransplantation im höheren Lebensalter (Abb. [6]). Sie bringt auch Patienten über 65 Jahre einen eindeutigen Überlebensvorteil und eine bessere Lebensqualität. Vor allem durch die ECD-Transplantation (ECD: "expanded criteria donor") verdoppelte sich die Zahl der älteren Transplantierten. Die Nieren älterer Spender enthalten jedoch deutlich weniger Glomerula. Die Wiener Zahlen zeigen eine vergleichbare 5-Jahres-Sterblichkeit bei Patienten zwischen 60 und 64 Jahren gegenüber den mehr als 65-jährigen Transplantierten, während die Sterblichkeit bei den 50-59-Jährigen geringer war. Das Transplantatüberleben war in allen 3 Gruppen gleich. Diese und weitere ausführlich vorgestellte Literaturdaten rechtfertigen die Nierentransplantation als bestmögliche Therapieoption auch im höheren Lebensalter.

Abb. 6 Prof. Walter Hörl, Wien.
Foto: Ewald Goham, München

Besondere Aspekte bei türkischen Patienten

Dr. Ferrah Okur, Ulm, sprach über besondere Aspekte bei türkischen Patienten (Abb. [7]). Selbst in dritter Generation Abkömmling türkischer Migranten, gelang es ihr einfühlsam, den Einfluss des Glaubens und der Tradition auf Verhaltensweisen des Patienten zu vermitteln: Nach dem Glauben der Muslime sind Körper und Gesundheit Gottes Eigentum. Daher ist es für sie Pflicht, alles zu tun, um diese zu schützen und ggf. wiederherzustellen.

Abb. 7 Dr. Ferrah Okur, Ulm. Foto: Ewald Goham, München

Krankheit ist eine Prüfung Gottes, die - geduldig ertragen - eine Gelegenheit zur Sündenvergebung ist. Zu den muslimischen Pflichten gehören rituelle Waschungen zu vielen Gelegenheiten und hygienische Gebote, wie etwa das Entfernen der Sekundärbehaarung. Die Tradition erlaubt es nicht, in Anwesenheit dritter Personen oder im Autoritätsverhältnis über die Intimsphäre zu sprechen, was die Kommunikation im Arzt-Patienten-Verhältnis neben der Sprachbarriere zusätzlich erschwert.

Die Entscheidungsfindungen unterliegen einem starken familiären Einfluss, insbesondere von Autoritätspersonen. Nicht selten wird ein religiöses Gutachten ("Fatwa") eingeholt. Die heutige Generation junger Muslime befolgt die religiösen und traditionellen Gebote nur noch zum Teil, insbesondere die männliche Herrscherrolle wird jedoch von der großen Mehrheit noch akzeptiert bzw. ausgelebt.

Optimierung des Blutdrucks

PD Lars Rothermund, Ulm, sprach in einem sehr klar aufgebauten und praxisorientierten Vortrag über die Risikostratifizierung bei der Therapie der arteriellen Hypertonie (Abb. [8]). In Deutschland hat ein Drittel der männlichen Bevölkerung einen zu hohen Blutdruck (nach Definition der Deutschen Hochdruckliga über 140/90 mmHg). Davon wird nicht einmal die Hälfte ärztlich behandelt und von den Behandelten ist wiederum nur 1 Drittel optimal eingestellt.

Abb. 8 PD Lars Rothermund, Ulm.
Foto: Ewald Goham, München

Bei der Therapie ist neben der Höhe des Ruheblutdrucks auch das individuelle kardiovaskuläre Risiko zu berücksichtigen. Bestehen kardiovaskuläre Risikofaktoren, zum Beispiel in der Familienanamnese, Diabetes mellitus, Dyslipoproteinämie mit einem Gesamtcholesterin von über 250 oder LDL ("low-density lipoprotein") über 155 mg/dl, abdominelle Adipositas mit einem Bauchumfang bei Männern von über 102, bei Frauen von über 88 cm und/oder erhöhtes CRP (C-reaktives Protein)? Liegen bereits Endorganschäden vor, zum Beispiel LVH (linksventrikuläre Hypertrophie), Karotisplaques, Mikroalbuminurie oder Kreatininerhöhung? Welche Folge- bzw. Begleiterkrankungen liegen ggf. vor, etwa Angina pectoris, Z. n. Myokardinfarkt, TIA (transitorische ischä­mische Attacke), Schlaganfall, pAVK und/oder Niereninsuffizienz?

Wie verschiedene große Studien belegen, sind schon eine Mikroalbuminurie und erst recht eine Niereninsuffizienz eigenständige, prognoserelevante kardiovaskuläre Risikofaktoren. Hier sollen zur Progressionshemmung ACE-Hemmer (ACE: "angiotensin converting enzyme") oder AT1-Blocker (Sartane; AT1: Angiotensin-II-Rezeptor-Subtyp-1) eingesetzt werden. Letztere reduzieren auch die linksventrikuläre Hypertrophie und das Neuauftreten eines Diabetes oder eines Schlaganfalls im Vergleich zu Betablockern stärker (LIFE[1]-Studie).

Die jetzigen Leitlinien empfehlen außer bei Hochrisikopatienten noch eine primäre Monotherapie und erst danach eine Stufentherapie. Es gibt allerdings Hinweise, dass man mit einer primären Kombination zweier oder mehrerer Antihypertensiva der Blutdruck schneller, besser und nebenwirkungsärmer einstellen kann.

Bedeutung der Restnierenfunktion

Prof. Marianne Haag-Weber, Straubing, sprach über die Bedeutung der Restnierenfunktion und über den Einfluss verschiedener PD-Lösungen (PD: Peritonealdialyse) auf den Salzhaushalt. Die Bestimmung der Restnierenfunktion (RNF) ist bei PD-Patienten einfacher und sie ist deshalb hier besser untersucht als bei Hämodialysepatienten. Verschiedene Untersuchungen zeigen, dass eine Clearance durch die RNF "wertvoller" ist als die numerisch gleiche PD-Clearance. Die RNF ist nicht nur für den Wasser- und Salzhaushalt eminent wichtig, sondern sie beeinflusst auch den Ernährungsstatus, den Kalzium-Phosphat-Stoffwechsel, die renale Anämie und diverse Entzündungsparameter positiv. Der Erhalt der RNF verbessert die Lebensqualität und das Langzeitüberleben an der PD und bei Hämodialysepatienten. Bei der HD (Hämodialyse) sinkt die RNF meist schon in den ersten 3 Monaten, bei der PD bleibt sie länger erhalten.

Es besteht jedoch ein Zielkonflikt zwischen dem Erhalt der RNF und dem Volumenstatus (LVH, Hypertonie). Verschiedene Studien über die positive Wirkung strikter Volumenkontrolle durch Ultrafiltration berücksichtigen aber nicht den separaten Einfluss der damit verbundenen erhöhten Natriumentfernung. Diätetische und intradialytisch-therapeutische Salzrestriktion sowie Diuretika sind essenziell, um die RNF ohne Inkaufnahme von Hypervolämie zu erhalten. Nephrotoxische Medikamente und Kontrastmittel sollte man möglichst vermeiden.

Während nierengesunde Freiwillige eine starke Salzbelastung über die Niere regulieren können, führt diese bei Nierenkranken zwangsläufig zur Erhöhung des Blutdrucks. Nierenkranke sind im Gegensatz zu Nierengesunden fast alle "salzsensitiv" und 90 % weisen zu Beginn der Dialysetherapie eine Hypertonie auf. Ein hoher Salzkonsum stimuliert Endothelin und vermindert die NO-Synthese (NO: Stickstoffmonoxid), wirkt also vasokonstriktiv.

Als Konsequenz hieraus muss die Salzaufnahme der Menge angepasst werden, die durch die renale Restfunktion, die Ultrafiltration und Diuretika entfernt werden kann. Die entfernte Salzmenge im Urin und im Dialysat ist bei der PD einfach zu bestimmen (Natrium in mmol/l × Urin- bzw. Dialysatvolumen in Litern : 17 = entfernte Natriumchloridmenge in Gramm).

Die Natriumentfernung bei der PD steigt mit einer höher konzentrierten Glukoselösung und mit dem Füllvolumen (spätere Natriumsättigung). Extraneal® kann die Natriumentfernung in der langen Verweilzeit verdoppeln. Bei der APD (apparative Peritonealdialyse) ist die Natriumentfernung wegen der kurzen Verweilzeiten geringer als bei der CAPD ("continuously ambulatory peritoneal dialysis").

Diätetisch sind Fertiggerichte und Konserven zu vermeiden, auch Brot, Käse, Suppen, Pizzen und (asiatische!) Gewürzmischungen sind besonders natriumreich. Statt zu salzen, sollte man würzen. Wer 8 g Salz isst, muss zur Verdünnung 1 Liter Wasser trinken, damit der Blutdruck nicht ansteigt!

Ernährungstherapie bei Nierenerkrankung

Irmgard Landthaler, München, gab am Beispiel einer jungen Patientin mit IgA-Nephritis, Niereninsuffizienz im Stadium II, Proteinurie und Ödemen eine Vorstellung der diätetisch supportiven Therapiemöglichkeiten. Der Schwerpunkt lag auf der Natriumrestriktion bei eiweißbilanzierter Kost (0,8 g/kg KG/d). Die notwendige Ernährungsumstellung wurde anhand eines detaillierten Ernährungsprotokolls anschaulich demonstriert. Die Referentin warnte eindringlich vor einer Eiweißmangelernährung bei zu strikter Phosphatbilanzierung und gab auch wertvolle Hinweise zu nicht diätetisch beeinflussbaren Laborabweichungen (z. B. Hyperkaliämie durch Azidose oder Medikamente).

Katheter- und Kanülenhydraulik sowie Blocklösungen

Dr. Hans-Dietrich Pollaschegg, Köstenberg, sprach zunächst über die Kanülenhydraulik und verstand es, physikalische Formeln und Zusammenhänge für die Praxis verständlich zu machen. Er zeigte, dass die bei höheren Blutflüssen und venösen Rücklaufdrücken befürchtete Hämolyse nicht eintritt: Eine Hämolyse wird nicht durch Druck, sondern durch die Scherung der Erythrozyten und Turbulenzen bewirkt und ist bis circa 350 mmHg praktisch unmöglich. Zudem kann man unbesorgt längere venöse Kanü­len verwenden, um ein Herausrutschen zu verhindern.

In einem zweiten Referat ("Warum Blocklösungen nicht blocken") zeigte Pollaschegg unter anderem mit einem Präsenzversuch, dass beim sogenannten "Blocken" eines Katheters unweigerlich circa 25 % der Blocklösung systemisch injiziert werden. Dies erklärt zahlreiche Literaturberichte über Nebenwirkungen von Blocklösungen (z. B. Herzstillstand durch 40-prozentige Zitratlösung, Blutungen durch Heparin, bakterielle Resistenzentwicklung durch antibiotische Locks) und relativiert die üblichen exakten Angaben des Katheterfüllvolumens. Außerdem wird der Bereich zwischen Spitze und Seitenlöchern ausgewaschen und es findet durch Dichteunterschiede von Blocklösung und Plasma ein allmählicher Austausch der Blocklösung gegen Blut statt. Die Blocklösung "blockt" also nicht.

Praktische Empfehlungen des Referenten waren, eine "sichere" Blocklösung (kein hochkonzentriertes Zitrat oder Heparin) zu verwenden, langsam zu injizieren (die austretende Menge bleibt zwar gleich, wird aber stärker verdünnt) und wegen der Thromboseneigung Katheter ohne Seitenlöcher zu bevorzugen. Die Wichtigkeit der Einhaltung des exakten Füllvolumens wird überschätzt.

Dialysekanülen

Dipl.-Biol. Ralf Jungmann, Bionic Medizintechnik GmbH, Friedrichsdorf, erklärte den Anwendern mit eindrucksvollem Bildmaterial, wie sich Materialeigenschaften und die technische Ausführung auf die Leistungsparameter von Dialysekanülen auswirken. Für die tägliche Anwendung sind besonders konstante Punktionseigenschaften, gleichbleibende Schärfe und günstige Schliffgeometrie wichtig, um Sickerblutungen zu vermeiden. Die heute übliche "bevel-down"-Punktion ist schmerzärmer und shuntschonender. Spezielle Kanülen für die Knopflochpunktion wurden ebenfalls vorgestellt.

Multiresistenz im Zentrum

PD Andreas Schwarzkopf, Aura, sprach in einem lebhaft diskutierten Vortrag über multiresistente Keime im Zentrum. Er legte den Schwerpunkt auf die Isolierungsmöglichkeiten in der täglichen Praxis. Die räumliche Isolierung ist am sichersten und am einfachsten, aber aus logistischen Gründen nicht überall möglich und rechtlich auch nicht obligat erforderlich. Die sogenannte "funktionelle Isolierung" ist rechtlich gebilligt, aber das Zentrum muss für jeden Einzelfall das Vorgehen festlegen und das mögliche Risiko für Mitpatienten bedenken. Sie erfordert Kenntnisse der Mikrobiologie und Übertragungswege ("Bakterien fliegen nicht und hüpfen nicht") sowie ständiges Mitdenken. Die neuesten Verlautbarungen der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) am Robert Koch-Institut zeigen wissenschaftlich fundierte Wege zur funktionellen Isolierung auf.

Dr. Dieter Bundschu, Ulm

1 Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension

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