Die S3-Leitlinie Polytrauma

Thoraxtrauma

Diagnostik

Grundlagen der Indikationsstellung zur Drainage/Dekompression des Pleuraraums sind die Untersuchung, die Wertung der erhobenen Befunde (Diagnose) und die Nutzen-Risiko-Abwägung (Diagnosesicherheit bei eingeschränkten diagnostischen Möglichkeiten, Zeitfaktor, Begleitumstände sowie die Risiken der Methode selbst).

Basisuntersuchung. Die körperliche Untersuchung des Patienten ist Voraussetzung für die Diagnosestellung und diese wiederum Voraussetzung für Therapiemaßnahmen. Nur durch die Untersuchung kann eine akut lebensbedrohliche Störung erkannt werden. Sie erscheint somit auch ohne wissenschaftlichen Beleg als zwingend erforderlich [89a].

Die Basisuntersuchung des Thorax in der Notfallsituation am Unfallort sollte im Check-up (nach Überprüfung und Sicherung der Vitalfunktionen) die Prüfung der Atemfrequenz und die Auskultation (Vorhandensein der Atemgeräusche, Seitengleichheit der Atemgeräusche) [14a], [36a], [39a], [40a] umfassen. Alle diese Zeichen sind mit signifikanten Pathologien korreliert oder haben unmittelbaren Einfluss auf medizinische Entscheidungen. Weitere sinnvolle Untersuchungen können die Inspektion (auf Verletzungszeichen, Symmetrie des Thorax, Symmetrie der Atemexkursion, paradoxe Atmung, Dyspnoe, Halsvenenfüllung) und die Palpation (Hautemphysem, Schmerzpunkte, Krepitationen, Instabilitäten des knöchernen Thorax) sein. Im Verlauf der weiteren Versorgung können die Überwachung des Beatmungsdrucks und die Pulsoxymetrie hinzukommen [55a].

Die verschiedenen Befunde sind zum Teil stark vom Untersucher, vom Patienten und von der Umgebung abhängig. So kann speziell Lärm die Auskultation erschweren oder unmöglich machen. Solche Umstände sind bei der Auswahl und Deutung der Primärdiagnostik zu beachten [36a], [40a], [80a], [135a].

Umgebungsfaktoren wie Lärm sind bei der Auswahl und Deutung der Primärdiagnostik zu beachten.

Verlaufskontrolle. Die Prüfung der Atemfrequenz und die Auskultation sowie die Pulsoxymetrie und ggf. die Prüfung des Beatmungsdrucks sollten im Verlauf erfolgen, da sich eine Störung der Atemwege, eine Tubusfehllage, ein Spannungspneumothorax oder eine akute respiratorische Insuffizienz dynamisch entwickeln können. Die Verlaufsuntersuchung kann zudem als Erfolgskontrolle der eingeschlagenen Therapie dienen.

Im Verlauf kann sich eine Störung der Atemwege, eine Tubusfehllage, ein Spannungspneumothorax oder eine akute respiratorische Insuffizienz entwickeln. Um diese nicht zu übersehen, sollten mindestens die Bestimmung der Atemfrequenz und die Auskultation in regelmäßigen Abständen wiederholt werden.

Diagnosestellung Pneumothorax. Es sind aktuell keine Methoden zum sicheren präklinischen Nachweis oder Ausschluss eines Pneumothorax verfügbar. Dies ist klinisch nur durch Computertomografie (Ausschluss) möglich.

Die sichere Diagnose eines Pneumothorax (bzw. der sichere Ausschluss eines Pneumothorax) ist nur durch eine Computertomografie möglich.

Auskultation. In Tabelle [1] sind die Studien zur Diagnosegenauigkeit der Auskultation zusammengestellt. Die Spezifität eines einseitig abgeschwächten oder fehlenden Atemgeräuschs für das Vorliegen eines Hämato-/Pneumothorax ist mit 93–98 % sehr hoch. Der positive prädiktive Wert, das heißt die Wahrscheinlichkeit, mit der bei abgeschwächtem Atemgeräusch tatsächlich ein Pneumothorax vorliegt, ist mit 86–97 % ebenfalls sehr hoch [35a], [135a].

Tabelle 1 Diagnostische Wertigkeit eines pathologischen Auskultationsbefundes im Hinblick auf einen Hämato-/Pneumothorax.

Studie	Level of Evidence	Patientenkollektiv	Sensitivität	Spezifität
Hirshberg et al. 1988 [80a]	1	spitzes Trauma (n = 51)	96 %	93 %
Wormland et al. 1989 [143a]	3	spitzes Trauma (n = 200)	73,3 %	98,6 %
Thomson et al. 1990 [135a]	1	spitzes Trauma (n = 102)	96 %	94 %
Chen et al. 1997 [36a]	3	spitzes Trauma (n = 118)	58 %	98 %
Chen et al. 1998 [35a]	1	überwiegend stumpfes Trauma (n = 148)	84 %	97 %
Bokhari et al. 2002 [24a]	2	stumpfes Trauma (n = 523)	100 %	99,8 %
Bokhari et al. 2002 [24a]	2	spitzes Trauma (n = 153)	50 %	100 %

Voraussetzung ist die regelrechte Lage des endotrachealen Tubus (so vorhanden), die, soweit als möglich, vorher sichergestellt sein muss. Einschränkend muss konstatiert werden, dass die genannten Studien nicht am Notfallort, sondern in der Notaufnahme im Krankenhaus durchgeführt wurden.

Dyspnoe. In mehreren Studien zeigte sich, dass die Normopnoe ein sehr sicheres Zeichen dafür ist, nach stumpfem Trauma das Vorliegen eines größeren Hämato-/Pneumothorax ausschließen zu können (hohe Spezifität). Dagegen bedeutet das Vorliegen einer Dyspnoe keineswegs im Umkehrschluss, dass ein Pneumothorax vorhanden ist (niedrige Sensitivität).

Tabelle 2 Diagnostische Wertigkeit der Dyspnoe und Tachypnoe im Hinblick auf einen Hämato-/Pneumothorax.

Studie	Level of Evidence	Patientenkollektiv	Sensitivität	Spezifität
Wormland et al. 1989 [143a]	3	spitzes Trauma (n = 200)	75,6 %	84,1 %
Hing et al. 2001 [79a]	4	spitzes Trauma (n = 153)	72,7 %	95,5 %
Bokhari et al. 2002 [24a]	2	stumpfes Trauma (n = 523)	42,8 %	99,6 %
Bokhari et al. 2002 [24a]	2	spitzes Trauma (n = 153)	31,8 %	99,2 %

Thorakaler Schmerz und Hämato-/Pneumothorax. Für den Stellenwert der Schmerzfreiheit liegt nur eine klinische Studie vor, die insbesondere für das spitze Trauma eine gute Spezifität aufzeigt [24a]. Wiederum ist dieser Befund nur in der Gesamtschau mit anderen Befunden von ausreichender diagnostischer Genauigkeit.

Tabelle 3 Diagnostische Wertigkeit thorakaler Schmerzen im Hinblick auf einen Hämato-/Pneumothorax.

Studie	Level of Evidence	Patientenkollektiv	Sensitivität	Spezifität
Bokhari et al. 2002 [24a]	2	stumpfes Trauma (n = 523)	57,1 %	78,6 %
Bokhari et al. 2002 [24a]	2	spitzes Trauma (n = 153)	25,0 %	91,5 %

Synopse thorakaler Schmerz, Dyspnoe, Auskultation. Die Diagnosegenauigkeit für das Vorliegen eines Hämato-/Pneumothorax bei stumpfem Trauma in Abhängigkeit vom Vorliegen von thorakalen Schmerzen, Dyspnoe und eines einseitig abgeschwächten Atemgeräuschs bei der Auskultation ist in Tabelle [4] dargestellt.

Tabelle 4 Statistische Wahrscheinlichkeiten für das Vorliegen eines klinisch relevanten Hämatopneumothorax bei verschiedenen Befundkombinationen nach stumpfem Thoraxtrauma (Grundannahme: 10 % Prävalenz als Vortestwahrscheinlichkeit sowie Unabhängigkeit der Tests).

Thorakaler Schmerz (Sensitivität 57 %, Spezifität 79 %)	Dyspnoe (Sensitivität 43 %, Spezifität 98 %)	Auskultation (Sensitivität 90 %, Spezifität 98 %)	Wahrscheinlich- keit für Hämato-/Pneumothorax
+	+	+	> 99 %
+	+	–	40 %
+	–	+	89 %
+	–	–	2 %
–	+	+	98 %
–	+	–	12 %
–	–	+	61 %
–	–	–	< 1 %

Pneumothorax und Progredienz. Von Bedeutung ist die mögliche Progredienz eines anfänglich nicht symptomatischen Pneumothorax, insbesondere auch in der Luftrettung. Die Progredienz von Pneumothoraces kann individuell höchst unterschiedlich sein, und es ist das ganze Spektrum von einem stationären Befund bis zur rapiden Progredienz grundsätzlich möglich. Gewisse Hinweise lassen sich aus der Beobachtung kleiner Pneumothoraces ziehen. In einer prospektiv randomisierten Studie kam es bei 8 von 21 Patienten, bei denen ein okkulter Pneumothorax beobachtend behandelt worden war, zu einem progredienten Pneumothorax, in 3 Fällen zum Spannungspneumothorax. Alle diese Patienten waren beatmet [60a]. Die 3 Spannungspneumothoraces traten im Operationssaal, postoperativ nach Aufnahme auf der Intensivstation und während einer prolongierten Stabilisierungsphase auf, wobei genaue zeitliche Angaben in Stunden nach Trauma fehlen. Zumindest ist eine Zeitspanne von mindestens 30–60 min nach Klinikaufnahme anzunehmen. In einer weiteren prospektiv randomisierten Studie zur Therapie okkulter Pneumothoraces war die Progredienz des Pneumothorax in der Gruppe der konservativ behandelten Patienten (12,5 %) nicht größer als in der mittels Pleuradrainage therapierten (21 %) [25a]. Angaben über den Zeitraum der Pneumothoraxprogredienz wurden nicht gemacht.

Die meisten Experten sind der Meinung, dass die Progredienz eines Pneumothorax zu einem Spannungspneumothorax bei Patienten, die mit Überdruck beatmet werden, größer ist [13a], ohne dass dies quantifiziert werden kann.

Zusammenfassend legen die Daten nahe, dass kleine, klinisch nicht diagnostizierbare Pneumothoraces in der Regel relativ langsam progredient sind und somit keiner notfallmäßigen Dekompression im präklinischen Bereich bedürfen.

Kleine, klinisch nicht diagnostizierbare Pneumothoraces sind in der Regel wahrscheinlich nur langsam progredient und bedürfen somit keiner notfallmäßigen Dekompression.

Diagnosestellung Spannungspneumothorax. Die überwiegende Mehrzahl der Experten sieht die Diagnose eines Spannungspneumothorax als gegeben, wenn lebensbedrohliche hämodynamische oder respiratorische Störungen vorliegen. Zyanose, Atemnot, Tachypnoe, eine Trachealdeviation zur Gegenseite und ein Abfall der Sauerstoffsättigung, aufgehobene Atemexkursion und vorgewölbter Hemithorax mit hypersonorem Klopfschall auf der erkrankten Seite sind mögliche respiratorische Zeichen. Zu den hämodynamischen Indikatoren können eine Stauung der Halsvenen, Tachykardie und schließlich Blutdruckabfall bis hin zum Kreislaufstillstand (pulslose elektrische Aktivität) kommen. Allerdings können viele dieser Zeichen oft nur bei genauer Untersuchung festgestellt werden und wurden bisher nicht systematisch untersucht. Daten von Traumapatienten liegen wenige vor; die meisten Informationen wurden aus der Beobachtung von Spannungspneumothoraces im intensivmedizinischen Bereich gewonnen [90a].

Indikationen zur Pleuradekompression. Vergleichende Untersuchungen zwischen konservativer und intervenierender Therapie liegen nicht vor. Die Empfehlungen zum therapeutischen Vorgehen beruhen auf Expertenmeinung und Überlegungen zu Wahrscheinlichkeiten.

Spannungspneumothorax. Ein Spannungspneumothorax ist eine akut lebensbedrohliche Situation und führt unbehandelt in aller Regel zum Tod. Der Tod kann beim Auftreten von Zeichen der eingeschränkten Lungen- und Kreislauffunktion innerhalb von wenigen Minuten eintreten. Eine Alternative zur Dekompression gibt es nicht. Die Experten sind der Meinung, dass insbesondere bei eingetretener Kreislauf- oder Atemstörung eine sofortige notfallmäßige Entlastung durchgeführt werden sollte und der Zeitverlust durch den Transport – auch in ein in unmittelbarer Nähe gelegenes Krankenhaus – eine nicht zu vertretende Verzögerung darstellt.

Bei einem Spannungspneumothorax kann der Tod innerhalb von Minuten eintreten. Eine Alternative zur Dekompression gibt es nicht.

Diagnostizierter Pneumothorax. Ein großer Pneumothorax, der anzunehmen ist, wenn ein typischer Auskultationsbefund erhoben wird, stellt grundsätzlich eine Indikation zur Evakuierung des Pleuraraums dar. Wann dies geschehen muss – ob in der Präklinik oder erst im Krankenhaus –, ist im Einzelfall schwierig zu entscheiden, da das Risiko der Progredienz vom einfachen Pneumothorax zum Spannungspneumothorax sowie die Zeitdauer, die eine solche Entwicklung in Anspruch nehmen kann, variabel und schwer abzuschätzen sind. Hierzu existieren in der Literatur weder allgemeine Daten noch Risikofaktoren. Es gibt Hinweise, dass beim Vorliegen eines Thoraxtraumas bei intubierten Patienten häufiger mit einem Spannungspneumothorax bei Einlieferung im Krankenhaus zu rechnen ist als bei nicht intubierten Patienten. Insgesamt erscheint es den Experten jedoch plausibel, dass ein durch Auskultation diagnostizierter Pneumothorax bei einem beatmeten Patienten ein deutlich erhöhtes Risiko hat, sich zu einem Spannungspneumothorax zu entwickeln, und somit eine Indikation zur präklinischen Dekompression besteht.

Intubierte Patienten mit Thoraxtrauma haben möglicherweise ein größeres Risiko, auf dem Weg zum Krankenhaus einen Spannungspneumothorax zu erleiden, als nicht intubierte Patienten.

Ist ein Patient mit auskultatorisch diagnostiziertem Pneumothorax nicht beatmet, so erscheint das Risiko der Progredienz zum Spannungspneumothorax deutlich niedriger. Eine präklinische Dekompression erscheint hier nicht notwendig und eine beobachtende Therapie unter engmaschigem Monitoring und klinischer Kontrolle sollte erfolgen. Ist eine entsprechende Überwachung und klinische Kontrolle nicht gut möglich, zum Beispiel während Hubschraubertransporten, so besteht ein gewisses, nicht quantifizierbares Risiko, dass sich ein Spannungspneumothorax entwickelt und dass dieser nicht rechtzeitig bemerkt wird bzw. eine adäquate Therapie aus Platzgründen nicht möglich ist. In solchen Situationen kann beim Vorliegen entsprechender klinischer Zeichen und nach individueller Abwägung auch beim nicht intubierten Patienten eine Dekompression des Pneumothorax vor dem Transportbeginn erfolgen.

Thoraxtrauma ohne direkte Pneumothoraxdiagnose. Wenn kein Pneumothorax diagnostiziert wird (das heißt, wenn der Auskultationsbefund keine Seitendifferenz zeigt), so besteht auch grundsätzlich keine Indikation zu einer präklinischen Dekompression bzw. Evakuierung des Pleuraraums.

Therapie

Methoden. Ziel der Behandlung ist die Dekompression eines Überdrucks beim Spannungspneumothorax oder Spannungshämatothorax. In zweiter Linie kommt die Vermeidung einer Entwicklung vom einfachen Pneumothorax zum Spannungspneumothorax als Therapieziel in Betracht. Die permanente und möglichst komplette Evakuierung von Luft und Blut spielt beim präklinischen Notfall keine Rolle.

Ziel der Behandlung eines Spannungspneumothorax ist die Dekompression des Überdrucks. Bei einem einfachen Pneumothorax kann eine präklinische Entlastung in Erwägung gezogen werden, um eine Entwicklung zum Spannungspneumothorax zu vermeiden.

Therapie des Pneumothorax. Da es keine geeigneten vergleichenden Daten zu den 3 Methoden gibt, kann keine datenbasierte Empfehlung für eine Methode der Wahl ausgesprochen werden.

Thoraxdrainage: Wirksamkeit und Komplikationen. Die Einlage einer Thoraxdrainage ist eine geeignete, hochwirksame, nicht komplikationsfreie Maßnahme zur Entlastung des Spannungspneumothorax, die insbesondere auch bei Versagen oder ungenügender Wirksamkeit der alternativen Maßnahmen zur Anwendung kommen muss. Sie stellt in der Regel auch die definitive Versorgung dar und hat die höchste Erfolgsrate. In 79–95 % der Fälle war die präklinisch eingelegte Pleuradrainage die definitive und erfolgreiche Therapiemaßnahme [10a], [52a], [117a], [125a].

Umgekehrt weist die Pleuradrainage eine Versagensrate wegen Fehllagen oder ungenügender Wirksamkeit von 5,4–21 % (im Mittel 11,2 %) auf.

Einfache chirurgische Eröffnung: Wirksamkeit und Komplikationen. Die einfache chirurgische Eröffnung des Pleuraraums ist eine geeignete, wirksame und relativ einfache Maßnahme zur Entlastung eines Spannungspneumothorax. Sie ist allerdings nur für Patienten geeignet, die mit Überdruck beatmet werden, da nur bei ihnen immer ein positiver intrapleuraler Druck herrscht. Bei einem spontan atmenden Patienten entsteht ein negativer intrapleuraler Druck, durch den Luft durch die Thorakotomie in den Thorax eingesaugt werden kann.

Nadeldekompression: Wirksamkeit und Komplikationen. Die Nadeldekompression ist eine geeignete, häufig wirksame, einfache, aber nicht komplikationsfreie Maßnahme zur Drainage. Bei fehlender oder ungenügender Wirksamkeit ist unverzüglich eine chirurgische Dekompression bzw. die Einlage einer Drainage vorzunehmen.

Durchführung: Punktionsort. Als Punktionsort für die Einlage einer Pleuradrainage wird sowohl der 4.–6. Interkostalraum in der vorderen bis mittleren Axillarlinie [40a], [132a], [136a] als auch der 2.–3. Interkostalraum in der mittleren Klavikularlinie empfohlen. Als Orientierung kann beim Mann die Mamille dienen, kaudal derer in der Regel nicht punktiert werden soll, da durch eine zu tiefe Punktion die Gefahr einer abdominellen Fehllage und der Verletzung von abdominellen Organen steigt. Zu beachten ist, dass mit dem angegebenen Punktionsort der Durchtrittsort zwischen den Rippen gemeint ist. Die Hautinzision kann auch um einen Interkostalraum tiefer liegen (siehe Durchführung der Punktion).

Als Punktionsort bei Pneumothorax wird der 4.–6. Interkostalraum in der vorderen bis mittleren Axillarlinie oder der 2.–3. Interkostalraum in der mittleren Klavikularlinie empfohlen.

Für beide Punktionsorte sind deletäre Komplikationen in Form von Kasuistiken publiziert. In einer prospektiven Studie fand sich kein Einfluss der Punktionshöhe (2.–8. ICR) oder der lateralen Lage (MCL oder MAL) auf die Erfolgsrate bezüglich der Drainage von Pneumothoraces oder Hämatopneumothoraces nach spitzem Trauma [57a]. In einer Kohortenstudie wurden die Komplikationen bei Drainagenanlage im 2.–3. Interkostalraum in der mittleren Klavikularlinie (n = 21) und im 4.–6. Interkostalraum in der vorderen Axillarlinie (n = 80) analysiert [82a]. Zwar war die Rate der interlobären Fehllagen beim lateralen Zugang signifikant höher, allerdings war eine funktionelle Fehllage an beiden Punktionsorten vergleichbar häufig (6,3 vs. 4,5 %).

Instrumentarium (Nadeldekompression). Die durchschnittliche Thoraxwanddicke betrug in einer Studie an Leichen ca. 3,2 cm mit einer hohen Streuung (Standardabweichung 1,5 cm) [26a]. Britten bestätigte diese Ergebnisse durch sonografische Ausmessung und beobachtete, dass in 57 % der Fälle die Pleuratiefe über 3 cm und bei 4 % der Probanden über 4,5 cm betrug. Er folgerte, dass eine mindestens 4,5 cm lange Nadel erforderlich sei, um bei der überwiegenden Mehrzahl der Fälle den Pleuraraum überhaupt erreichen zu können [27a]. Auch eine 4,5 cm lange Nadel kann zu kurz sein, um den Pleuraraum zu erreichen [28a].

Um bei der Mehrzahl der Patienten den Pleuraraum zu erreichen, ist eine mindestens 4,5 cm lange Punktionsnadel erforderlich. In Einzelfällen kann allerdings auch diese zu kurz sein.

Daten bezüglich des zu verwendenden Kanülendurchmessers oder der Art der Kanüle liegen keine vor. Um den Austritt von möglichst viel Luft zu ermöglichen, wird allgemein ein möglichst großer Kanülendurchmesser empfohlen.

Instrumentarium (Thoraxdrainage). Da es sich nach Trauma aber in mindestens 30 % der Fälle um kombinierte Pneumo-/Hämatothoraces handelt, wird befürchtet, dass zu dünne Drainagen zu schnell verstopfen können. Aus diesen Gründen wird bei Erwachsenen die Verwendung von 24–32-Fr-Drainagen empfohlen [16a], [83a], [132a], [136a].

Ableitungssysteme. Verlässliche Daten zur Frage, ob und wann eine Thoraxdrainage nach außen offen belassen werden kann oder nicht und welches Ableitungssystem ggf. angewendet werden soll, bestehen nicht. Eine einheitliche Expertenempfehlung kann ebenfalls nicht gegeben werden.

Aus theoretischen Überlegungen kann bei einem Patienten, der mit Überdruck beatmet wird, die Thoraxdrainage nach außen offen bleiben.

Ist der Patient jedoch spontan atmend, besteht die Gefahr, dass bei Inspiration Luft von außen in den Pleuraspalt eingesogen werden kann und es dann zum Totalkollaps des Lungenflügels kommt. In dieser Situation ist die Anbringung eines Ventilmechanismus notwendig.

Heimlich-Ventil. Das Heimlich-Ventil stellt einen solchen kommerziell verfügbaren Ventilmechanismus dar. In experimentellen Untersuchungen wurde gezeigt, dass es bei 2 von 8 Ventilen zu einem Funktionsverlust des Ventils gekommen war, bei Überschreitung des Verfallsdatums war das Heimlich-Ventil sogar in 7 von 8 Fällen defekt [78a]. Neben einer Materialermüdung kann es auch durch koaguliertes Blut zum Funktionsverlust kommen. Diese Unsicherheit bezüglich der Funktionstüchtigkeit des Heimlich-Ventils bedingt ein unkalkulierbares Risikopotenzial, und bei seiner Anwendung ist eine engmaschige Überwachung notwendig.

Geschlossene Beutel- oder Kammersysteme. Durch das Anschließen eines geschlossenen Auffangbeutels kann zwar die Verschmutzungs- und Infektionsgefahr reduziert werden, bei einer entsprechend großen Luftfistel kann es jedoch schnell zu einer Füllung des Beutels mit Luft oder Blut und der erneuten Ausbildung eines Überdrucks mit Spannungssituation im Pleuraraum kommen.

Ein kommerziell verfügbares Ableitungssystem, bestehend aus einem Rücklaufventil, einem Beutel und einer Entlüftung, war in einer prospektiv randomisierten Studie bei Patienten nach Thorakotomie genauso erfolgreich wie ein Mehrkammersystem mit Wasserschloss. Verstopfungen wurden hier nicht beobachtet, obwohl die Drainagen postoperativ auch Blut bzw. blutiges Sekret förderten. Über den Einsatz im präklinischen Bereich bei traumatischen Hämatothoraces und bei Pneumothoraces liegen keine Erfahrungsberichte vor.

Die Verwendung eines einfachen Beutels ohne Ventil (zum Beipiel Kolostomiebeutel) [138a] kommt für Traumapatienten und Pneumothoraces nicht in Betracht.

Der sogenannte Xpand-Drain ist eine neue Entwicklung, bei der eine Sammelkammer über ein Ventil an die Pleuradrainage angeschlossen wird. An die Sammelkammer kann ein Sog appliziert werden und größere Flüssigkeitsmengen können über eine gesonderte Ableitung entleert werden.

Eröffnung des Pleuraraums. Die beste Technik wurde niemals mittels kontrollierter Studien untersucht. Die meisten Experten empfehlen eine standardisierte Technik: Die Anlage einer Pleuradrainage soll in steriler Technik durchgeführt werden. Nach der Hautdesinfektion wird beim nicht tief bewusstlosen Patienten eine Lokalanästhesie bis einschließlich der Pleura parietalis appliziert. Mit dem Skalpell erfolgt eine horizontale (quere) ca. 4–5 cm lange Hautinzision (bei Frauen aus kosmetischen Gründen auf entsprechender Höhe in der Submammärfalte) über der Rippe, die den zu punktierenden Interkostalraum unten begrenzt, oder eine Rippe tiefer. Es folgt die stumpfe Präparation der Subkutis und der Interkostalmuskulatur am Oberrand der Rippe mit einer stumpfen Schere oder Klemme. Die Pleura kann stumpf oder mittels eines kleinen Schnittes mit der Schere durchtrennt werden. Anschließend Einführen eines Fingers (steriler Handschuh) in den Pleuraspalt, um den korrekten Zugang zum Pleuraspalt zu verifizieren und sicherzustellen, dass keine Adhäsionen vorliegen, oder diese ggf. zu lösen [16a], [50a], [107a], [123a], [132a], [133a], [136a], [139a]. Soll nur die einfache Eröffnung des Brustkorbs erfolgen, so wird die Wunde mit einer sterilen Kompresse abgedeckt, die an einer Seite nicht verklebt wird (Ventilbildung).

Soll eine Thoraxdrainage eingelegt werden, so wird die Intervention fortgesetzt: Ein subkutaner Tunnel wird nicht von allen Experten als erforderlich angesehen [133a]. Ein Trokar zur blinden Präparation des Kanals sollte keinesfalls verwendet werden. Hierbei sind schwerwiegende Komplikationen aufgetreten wie etwa die Perforation des rechten Vorhofs bei einem Patienten mit Kyphoskoliose [104a] oder Perforationen der Lunge [65a]. Die Komplikationsraten in den Studien mit Trokartechnik liegen durchweg höher als in den Untersuchungen mit der chirurgischen Technik (11,0 vs. 1,6 %) (Anhang). In einer prospektiven Kohortenstudie (bei Intensivpatienten) zeigte sich, dass die Verwendung eines Trokars mit einer signifikant höheren Rate von Fehllagen einherging [120a]. Für den Moment der Durchtrennung der Pleura und des Einführens der Drainage wird von einigen Experten bei beatmeten Patienten empfohlen, eine kurze Beatmungspause zu machen, um die Gefahr einer Lungenparenchymverletzung bei geblähter Lunge zu reduzieren [65a], [115a], [116a].

Bei Verwendung der Trokartechnik treten mehr Komplikationen auf als bei Eröffnung des Pleuraraums mit der chirurgischen Technik.

Die Thoraxdrainage wird dann durch den präparierten Kanal eingelegt. Hierzu kann der parallel eingeführte Finger als Führungsschiene dienen. Die Drainagenspitze kann auch mit einer Klemme gefasst werden und mithilfe der steiferen Führungsmöglichkeit der Klemme geführt werden. Alternativ kann ein Trokar zur Führung der Drainage (nicht zur Präparation oder Perforation der Thoraxwand!) verwendet werden. Dazu ist sicherzustellen, dass die Spitze des Trokars keinesfalls über die Drainagenspitze heraussteht und keine Kraft beim Vorschieben der Drainage angewendet wird [136a].

Die Drainage ist durch Pflasterzügel oder eine Annaht gegen eine Dislokation zu sichern. Die Fixierung mittels einer selbstarretierenden Plastikschlinge ist auch möglich [105a].

Alternative Einführungstechniken. Eine Reihe von alternativen Techniken und Modifikationen der Minithorakotomie zur Entleerung des Pleuraspalts wurde publiziert. Die Beschreibung und kritische Wertung kann in der vollständigen Leitlinie nachgelesen werden.

Schädel-Hirn-Trauma

Maßnahmen am Unfallort

Vitalfunktionen. Aus ethischen Gründen sind prospektive randomisiert-kontrollierte Studien, die den Effekt einer Hypotonie und/oder Hypoxie auf das Behandlungsergebnis untersuchen, sicherlich nicht vertretbar. Es gibt aber viele retrospektive Studien [8b], [25], die ein deutlich schlechteres Behandlungsergebnis bei Vorliegen einer Hypotonie oder Hypoxie belegen. Absolute Priorität der diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen am Unfallort hat daher die Erkennung und nach Möglichkeit die sofortige Beseitigung aller Zustände, die mit einem Blutdruckabfall oder einer Abnahme der Sauerstoffsättigung im Blut einhergehen. Eine aggressive Therapie zur Anhebung des Blutdrucks und der Sauerstoffsättigung hat sich allerdings aufgrund von Nebenwirkungen nicht immer bewährt. Anzustreben sind eine Normoxie, Normokapnie und Normotonie.

Absolute Priorität der Maßnahmen am Unfallort hat die Erkennung und nach Möglichkeit sofortige Beseitigung aller Zustände, die mit einem Blutdruckabfall oder einer Abnahme der Sauerstoffsättigung im Blut einhergehen.

Bei insuffizienter Spontanatmung in jedem Fall, aber auch bei Bewusstlosen mit ausreichender Spontanatmung stellt sich die Frage nach der Intubation. Auch hierfür gibt es in der Literatur leider keine hochwertige Evidenz, die einen eindeutigen Nutzen der Maßnahme belegt. Hauptargument für die Intubation ist die effiziente Vermeidung einer Hypoxie. Diese droht bei Bewusstlosen auch bei suffizienter Spontanatmung, da es durch die gestörten Schutzreflexe zur Aspiration kommen kann. Hauptargument gegen die Intubation ist der hypoxische Schaden, der durch eine fehlerhafte Intubation eintreten kann. Bei der Entwicklung der als Vorlage dienenden DGNC-Leitlinie „Schädel-Hirn-Trauma im Erwachsenenalter“ [6b] bestand Einigkeit, dass der Nutzen überwiegt, und es wurde daher in dieser Leitlinie eine A-Empfehlung ausgesprochen. Dieser Konsens konnte für die aktuelle Polytrauma-Leitlinie nicht erzielt werden.

Neurologische Untersuchung. Für klinische Befunde findet sich in der Literatur eine prognostische Aussagekraft lediglich für das Vorliegen weiter, lichtstarrer Pupillen [8b], [23b], [26b] und einer Verschlechterung des GCS-Wertes [8b], [17b], [23b], die beide mit einem schlechten Behandlungsergebnis korrelieren. Es gibt keine prospektiven randomisiert-kontrollierten Untersuchungen zur Steuerung der Therapie durch die klinischen Befunde. Da solche Studien sicherlich ethisch nicht vertretbar sind, wurde bei der Entwicklung der Leitlinie die Bedeutung der klinischen Untersuchung auf einen Empfehlungsgrad A heraufgestuft unter der derzeit nicht beweisbaren Annahme, dass ein möglichst frühzeitiges Entdecken lebensbedrohlicher Zustände mit entsprechenden therapeutischen Konsequenzen das Outcome verbessern kann.

Trotz verschiedener Schwierigkeiten [2b] hat sich die Glasgow Coma Scale (GCS) international als Einschätzung der momentan festzustellenden Schwere einer Hirnfunktionsstörung eingebürgert. Mit ihr können die Aspekte Augen öffnen, verbale Kommunikation und motorische Reaktion standardisiert bewertet werden. Die neurologischen Befunde, mit Uhrzeit in den Krankenunterlagen dokumentiert, sind entscheidend für den Ablauf der weiteren Behandlung. Kurzfristige Kontrollen des neurologischen Befundes zur Erkennung einer Verschlechterung sind unbedingt durchzuführen [8b], [10b].

Die neurologischen Befunde, mit Uhrzeit in den Krankenunterlagen dokumentiert, sind entscheidend für die weiteren Therapieentscheidungen. Der neurologische Befund sollte kurzfristig kontrolliert werden, um ggf. eine Verschlechterung zu erkennen.

Die alleinige Verwendung der GCS beinhaltet allerdings die Gefahr einer diagnostischen Lücke, insbesondere, wenn nur Summenwerte betrachtet werden. Dies gilt für das beginnende Mittelhirnsyndrom, das sich in spontanen Strecksynergismen bemerkbar machen kann, die nicht durch die GCS erfasst werden, und für Begleitverletzungen des Rückenmarks. Erfasst werden sollen daher die motorischen Funktionen der Extremitäten mit seitengetrennter Unterscheidung an Arm und Bein, ob keine, eine unvollständige oder eine vollständige Lähmung vorliegt. Hierbei sollte auf das Vorliegen von Beuge- oder Strecksynergismen geachtet werden. Sofern keine Willkürbewegungen möglich sind, muss an allen Extremitäten die Reaktion auf Schmerzreiz erfasst werden.

Zusätzlich zur GCS sollen die motorischen Funktionen der Extremitäten mit seitengetrennter Unterscheidung an Arm und Bein erfasst werden. Dabei ist insbesondere auf Lähmungen, Beuge- und Strecksynergismen sowie (wenn keine Willkürbewegungen möglich sind) an allen Extremitäten auf die Reaktion auf Schmerzreiz zu achten.

Liegt keine Bewusstlosigkeit vor, sind zusätzlich Orientierung, Hirnnervenfunktion, Koordination und Sprachfunktion zu erfassen.

Bei wachen Patienten sind zusätzlich Orientierung, Hirnnervenfunktion, Koordination und Sprachfunktion zu prüfen.

Hirnprotektive Therapie. Die Datenlage in der wissenschaftlichen Literatur hat bisher nicht den Nutzen weiter gehender, als spezifisch hirnprotektiv angesehener Therapieregimes belegen können. Derzeit kann keine Empfehlung für die prästationäre Gabe von 21-Aminosteroiden, Kalziumantagonisten, Glutamat-Rezeptor-Antagonisten oder Tris-(Tris[hydroxymethyl] aminomethan)-Puffer gegeben werden [8b], [11b], [18b], [29b].

Therapie bei Verdacht auf stark erhöhten intrakraniellen Druck. In den Fällen mit Verdacht auf transtentorielle Herniation und den Zeichen des Mittelhirnsyndroms (Pupillenerweiterung, Strecksynergismen, Streckreaktion auf Schmerzreiz, progrediente Bewusstseinstrübung) kann die Hyperventilation als Behandlungsoption in der Frühphase nach Trauma eingesetzt werden [8b], [25]. Richtwerte sind 20 Atemzüge/min bei Erwachsenen. Die früher aufgrund ihrer oftmals eindrucksvollen hirndrucksenkenden Wirkung eingesetzte Hyperventilation hat allerdings aufgrund der induzierten Vasokonstriktion auch eine Reduktion der zerebralen Perfusion zur Folge. Dies beinhaltet das Risiko einer zerebralen Ischämie bei aggressiver Hyperventilation und damit der Verschlechterung des klinischen Outcomes [25].

Die Gabe von Mannitol kann für einen kurzen Zeitraum (bis 1 Stunde) den intrakraniellen Druck (Intracranial Pressure [ICP]) senken [25]. Bei Verdacht auf transtentorielle Herniation kann die Gabe auch ohne Messung des ICP erfolgen.

Für die hirnprotektive Wirkung hypertoner Kochsalzlösungen gibt es bislang nur wenige Evidenzbelege. Im Vergleich zu Mannitol scheint die Mortalität etwas geringer zu sein. Diese Aussage beruht allerdings auf einer kleinen Fallzahl und ist statistisch nicht signifikant [28b].

Transport. Bei mehrfach Verletzten mit Symptomen eines begleitenden Schädel-Hirn-Traumas ist die Einweisung in eine Klinik mit adäquater Versorgungsmöglichkeit unumgänglich. Im Falle eines Schädel-Hirn-Traumas mit anhaltender Bewusstlosigkeit (GCS ≤ 8), einer zunehmenden Eintrübung (Verschlechterung einzelner GCS-Werte), Pupillenstörung, Lähmung oder Anfällen sollte die Klinik auf jeden Fall über die Möglichkeit einer neurochirurgischen Versorgung intrakranieller Verletzungen verfügen [8b].

Bei mehrfach Verletzten mit Verdacht auf Schädel-Hirn-Trauma: Einweisung in eine Klinik mit adäquater Versorgungsmöglichkeit.

Zur Frage der Analgosedierung und Relaxierung für den Transport kann keine eindeutige Empfehlung ausgesprochen werden, da Studien fehlen, die eine positive Wirkung auf das Schädel-Hirn-Trauma belegen.

Bei perforierenden Verletzungen sollte der perforierende Gegenstand belassen werden, eventuell muss er abgetrennt werden. Verletzte intrakranielle Gefäße werden oft durch den Fremdkörper tamponiert, sodass das Herausziehen die Ausbildung einer intrakraniellen Blutung begünstigt. Die Entfernung muss daher unter operativen Bedingungen mit der Möglichkeit einer Blutstillung im verletzten Hirngewebe erfolgen. Auch wenn es keine prospektiven randomisiert-kontrollierten Studien zum optimalen Vorgehen bei perforierenden Verletzungen gibt, so ist aus pathophysiologischen Überlegungen dieses Vorgehen sinnvoll.

Wirbelsäulenverletzungen

Diagnostik

Präklinische Diagnostik. Die Basisuntersuchung der Wirbelsäule in der Notfallsituation am Unfallort beinhaltet im Check-up (nach Überprüfung und Sicherung der Vitalfunktionen) beim ansprechbaren Patienten die orientierende neurologische Untersuchung der Sensibilität und Motorik. Ein segmentbezogenes neurologisches Defizit weist auf das Vorliegen einer Rückenmarksverletzung hin. Höhe und komplette/inkomplette Läsionen können eingrenzend bestimmt werden. Fehlende Rückenschmerzen sind noch kein sicheres Zeichen dafür, dass keine relevante Verletzung der Brust- oder Lendenwirbelsäule vorliegen kann [28c].

Die Basisuntersuchung der Wirbelsäule am Unfallort beinhaltet beim ansprechbaren Patienten die orientierende neurologische Untersuchung der Sensibilität und Motorik. Ein segmentbezogenes neurologisches Defizit weist auf das Vorliegen einer Rückenmarksverletzung hin.

Die Inspektion (auf Verletzungszeichen, Verformungen) und das Abtasten (Druck-, Klopfschmerz, Stufen, Versetzungen, tastbare Lücken zwischen Dornfortsätzen) der Halswirbelsäule und des gesamten Rückens vervollständigen die Basisuntersuchung.

Die Bewertung des Unfallmechanismus kann Hinweise auf die Wahrscheinlichkeit einer Wirbelsäulenverletzung geben [20c].

Der Unfallmechanismus kann Hinweise auf die Wahrscheinlichkeit einer Wirbelsäulenverletzung geben.

Vorliegen einer Wirbelsäulenverletzung bei anderen Verletzungen. Die Koinzidenz von Wirbelsäulenverletzungen und bestimmten anderen Verletzungsmustern ist erhöht. Hierbei handelt es sich um rein statistische Wahrscheinlichkeiten.

Die Wahrscheinlichkeit einer Wirbelsäulenverletzung ist bei bestimmten anderen Verletzungsmustern erhöht.

Instabile Wirbelsäulenverletzung. Um den präklinischen Patiententransport zu vereinfachen und um die radiologische Primärdiagnostik nach stumpfem Trauma der Wirbelsäule sinnvoll einzugrenzen, sind von mehreren Gruppen klinische Entscheidungsregeln erarbeitet worden.

Unter Beachtung der 5 Kriterien Bewusstseinsstörung, neurologisches Defizit, Wirbelsäulenschmerzen oder Muskelhartspann, Intoxikation und Extremitätentrauma wurden bei Domeier et al. lediglich 2 relevante Wirbelsäulenverletzungen übersehen [24c]. 13 stabile Wirbelsäulenläsionen, die keiner Osteosynthese bedurften, kamen hinzu, sodass sich eine Sensitivität von 95 % mit einem negativen Vorhersagewert von 99,5 % ergab. Die Studie bezog sich auf die gesamte Wirbelsäule und fand jeweils etwa 100 Frakturen der HWS, BWS und LWS.

Wirbelsäulenverletzung ohne Rückenmarksbeteiligung. Die genannten Verletzungszeichen können sowohl bei einer knöchernen Wirbelsäulen- als auch bei einer umgebenden reinen Weichteilverletzung vorhanden sein. Es gibt keine präklinisch erhebbaren Befunde, die eine Wirbelsäulenverletzung mit Sicherheit beweisen oder ausschließen können. Äußere Verletzungszeichen – Verformungen, Druck-, Klopfschmerz, Stufen, Seitversatz, tastbare Lücken zwischen Dornfortsätzen – sind indirekte Hinweise auf das Vorliegen einer Verletzung der Wirbelsäule. Eine Beurteilung zur (Lagerungs-)Stabilität der Verletzung kann präklinisch nicht erstellt werden.

Es gibt keine präklinisch erhebbaren Befunde, die eine Wirbelsäulenverletzung mit Sicherheit beweisen oder ausschließen können. Äußere Verletzungszeichen sind indirekte Hinweise auf eine Verletzung der Wirbelsäule.

Maßgeblich für die Diagnose einer Rückenmarksschädigung ist das neurologische Defizit in der Sensibilität und/oder Motorik.

Die Höhe und komplette/inkomplette Läsionen sind nur eingrenzend bestimmbar. Eine Aussage über die Prognose der Verletzung ist somit am Unfallort abschließend nicht sicher möglich.

Eine unauffällige Neurologie schließt andererseits eine Wirbelsäulenverletzung mit Beteiligung des Rückenmarks nicht aus.

Ein unauffälliger (prä)klinischer neurologischer Untersuchungsbefund schließt eine Wirbelsäulenverletzung mit Beteiligung des Rückenmarks nicht aus.

Versorgung

Rettung. Bei der Rettung des Verletzten sind alle unphysiologischen Wirbelsäulenbewegungen, insbesondere Flexion, segmentale Rotation und Seitneigung, zu vermeiden. Es ist eine koordinierte Bewegung in die Ruheposition der Wirbelsäule, das heißt flache Rückenlage, mit genügend Helfern durchzuführen [6c]. Hilfsmittel wie die Schaufeltrage oder sogenannte Spineboards erleichtern die Rettung eines Wirbelsäulenverletzten in oben genannten Ruheposition aus ungünstiger Schadensortlage.

Bei der Bergung von Patienten mit Wirbelsäulenverletzung Wirbelsäulenbewegungen wie Flexion, segmentale Rotation und Seitneigung vermeiden.

Lagerung. Als erste präklinische Maßnahme für einen Unfallverletzten erfolgte bisher die Immobilisierung der HWS mit einer Zervikalstütze, auch wenn es hierzu keinen hohen Evidenzlevel gibt. Dabei erfolgt die Rücknahme der HWS in die Neutralposition. Kommt es dabei zu Schmerzen oder zur Zunahme eines neurologischen Defizits, ist eine Reposition in die Neutralstellung nicht durchzuführen.

Bei Vorliegen eines Schädel-Hirn-Traumas und Verdacht auf eine Halswirbelsäulenverletzung sollte abgewogen werden, ob eine starre Zervikalstütze angelegt wird oder eine anderweitige Ruhigstellung (zum Beispiel nur Vakuummatratze) erfolgen kann, um einen möglichen Anstieg des ICP zu verhindern [21c], [22c], [37c], [38c], [39c], [50c]. In einer anderen klinischen Studie konnte ein ICP-Anstieg bei korrekt angelegter starrer Zervikalstütze nicht nachgewiesen werden [39c]. Bei Anlegen einer starren Zervikalstütze bei SHT ist somit darauf zu achten, dass diese eine korrekte Größe hat und nicht zu fest zugezogen wird, um eine venöse Abflussstörung sicher auszuschließen. Zusätzlich ist hier eine Oberkörperhochlagerung anzustreben.

Die Ruhigstellung kann in der vorgegebenen Position auch auf der Vakuummatratze erfolgen. Diese erzielt die derzeit effektivste Immobilisation auch der gesamten Wirbelsäule.

Ein Verletztentragetuch auf der Vakuummatratze erleichtert die spätere klinische Umlagerung [8c]. Andere Hilfsmittel wie die Schaufeltrage oder Spineboards können die Wirbelsäule nur eingeschränkt immobilisieren.

Transport. Ein Wirbelsäulenverletzter sollte möglichst schonend – das heißt ohne weitere äußere Gewalteinwirkung zur Vermeidung von Schmerzen und evtl. Sekundärschäden – transportiert werden. Nach der Lagerung und Retention wird der Transport unter analgetischer Therapie durchgeführt. Den mechanisch schonendsten Transport ermöglicht ein Hubschrauber. Er bietet zudem unter Umständen Zeitvorteile beim notwendigen Transport eines Wirbelsäulenverletzten mit neurologischen Ausfällen in ein Zentrum.

Den mechanisch schonendsten (und meist schnellsten) Transport ermöglicht ein Hubschrauber.

Therapie

Vor- und Nachteile einer Kortisontherapie. Zusammenfassend hier die Vor- und Nachteile einer Gabe von Methylprednisolon entsprechend der aktuellen Literatur:

Gründe für eine Kortisontherapie:

1. Die NASCIS-II-Studie zeigte eine Verbesserung des motorischen Outcomes, sofern eine Methylprednisolontherapie innerhalb von 8 Stunden begonnen wurde [11c], [12c]. Dieses Ergebnis war aber nur einseitig verifiziert und vom Untersucher abhängig.

2. Andere, methodisch schlechtere Studien haben ebenfalls einen Benefit einer Kortisontherapie gefunden, wobei hier überwiegend der Therapiebeginn erst bei Eintreffen in der Klinik evaluiert wurde.

3. Die NASCIS-III-Studie zeigte einen größeren Effekt bei einer Therapiedauer von 48 Stunden, sofern der Therapiebeginn zwischen 3 und 8 Stunden nach Trauma lag [14c], [15c].

4. Relevante Nebenwirkungen wie Magenblutung sind nicht erhöht [27c], eine Häufung von Femurkopfnekrosen nach Hochdosiskortisontherapie konnte nicht nachgewiesen werden [64c].

5. Es gibt keine andere definitive pharmakologische Therapie für die Rückenmarksverletzung.

Gründe gegen eine Kortisontherapie:

1. In der NASCIS-I-Studie war kein relevanter Benefit nachweisbar [13c].

2. Der nachgewiesene Benefit war nur nachweisbar bei Patienten, die innerhalb von 8 Stunden therapiert wurden.

3. Der nachgewiesene Benefit war klein, von unsicherer klinischer Signifikanz und nach 1 Jahr noch kleiner als nach 6 Monaten [10c], [12c].

4. In der NASCIS-III-Studie gab es keine Placebokontrollgruppe [14c], [15c].

5. Weitere Untersuchungen zeigten eine höhere Komplikationsrate bei den mit Kortison behandelten Patienten (Anstieg pulmonaler Komplikationen [29c], [31c], insbesondere bei älteren Patienten [42c], und gastrointestinale Blutungen [48c]).

6. Fehlender neurologischer Benefit in anderen Studien bei häufig unklarem Verletzungsmuster [30c], [42c], [48c], [49c].

Andere medikamentöse Therapien. Bei dem sogenannten neurogenen Schock unter Beachtung von eventuellen anderen verletzungsbedingten Blutungsquellen ist eine Infusionstherapie zur Kreislaufstabilisierung erforderlich. Die Menge der verabreichten Infusion bzw. der angestrebte arterielle Mitteldruck ist auch in der Expertenmeinung umstritten. Eine suffiziente analgetische Therapie ist notwendig.

Zielklinik. Die frühe operative Versorgung von Wirbelsäulenverletzungen mit Rückenmarksbeteiligung kann das neurologische Outcome verbessern [44c], [52c].

Die frühe operative Versorgung (innerhalb von 72 Stunden) von HWS-Verletzungen mit neurologischen Ausfällen birgt kein erhöhtes Risiko für weitere, zusätzliche Komplikationen [44c].

Aus diesem Grund sollte insbesondere beim isolierten Wirbelsäulentrauma und bei nicht akuter Lebensbedrohung eine Versorgung im Wirbelsäulenzentrum angestrebt werden [60c]. Patienten mit einer Spinalkanaleinengung, insbesondere zervikal, scheinen von einer frühen operativen Versorgung zu profitieren [4c]. Auch wenn nur eine geringe Evidenz besteht, so ist dennoch davon auszugehen, dass Patienten mit einer inkompletten Neurologie und partieller Verlegung des Spinalkanals von einer frühzeitigen Reposition und ggf. operativen Enttrümmerung profitieren könnten.

Extremitätenverletzungen

Priorität. Die Sicherung der Vitalfunktionen sowie die Untersuchung von Kopf und Körperstamm sollten der Untersuchung der Extremitäten vorausgehen. Besonderheiten können sich bei Verletzungen der Extremitäten mit starkem Blutverlust ergeben [21d], [27d].

Starke und unmittelbar lebensbedrohliche Blutungen sollen sofort versorgt werden, auch unter Vernachlässigung des ABCDE-Schemas (siehe Schema des ATLS, Seite 133).

Die Feststellung von größeren externen, aber nicht unmittelbar lebensbedrohlichen Blutungen ist wichtig und erfolgt in der Regel unter „C“ (Circulation), während kleinere Blutungen im „Secondary Survey“ auffallen [21d].

Oberstes Gebot ist die Vermeidung weiterer Schäden, die Wiederherstellung und Aufrechterhaltung der Vitalfunktionen sowie der Transport in eine geeignete Klinik [11d], [25d]!

Die Versorgung von Extremitätenverletzungen (Spülung/Wundversorgung/Schienung) sollte nicht die Rettungszeit beim Vorliegen weiterer lebensbedrohlicher Verletzungen verzögern [23d].

Diagnostik

Anamnese. Eine möglichst genaue Anamnese (Eigen-/Fremdanamnese) zum Unfallhergang kann erhoben werden, um eine ausreichende Information zur einwirkenden Kraft und ggf. bei offenen Wunden zum Grad der Kontamination zu erhalten [2d], [27d].

Neben der Unfallanamnese wie dem Zeitpunkt des Unfalles sollten, wenn möglich, Informationen (Allergien, Medikation, Vorerkrankungen sowie die Nüchternheit) eingeholt werden. In diesem Zusammenhang sollte auch eine Anamnese des Tetanusstatus erfolgen [21d], [34d].

Untersuchung. Wache Patienten sollten zunächst nach Beschwerden und deren Lokalisation befragt werden. Bei Schmerzen kann eine frühzeitige und ausreichende Analgetikagabe erfolgen [21d]. Eine präklinische Untersuchung sollte durchgeführt werden [11d]. Die Untersuchung am Unfallort sollte in angebrachtem Maße zur Beurteilung der Schwere der Verletzung ohne wesentliche Verzögerung der Gesamtrettungszeit erfolgen [2d]. Die Untersuchung sollte orientierend vom Kopf zum Fuß erfolgen und nicht länger als 5 Minuten dauern [34d].

Die körperliche Untersuchung sollte orientierend vom Kopf zum Fuß erfolgen und nicht länger als 5 Minuten dauern.

Die Untersuchung sollte in der Folge Inspektion (Fehlstellung/Wunden/Schwellung/Durchblutung), Stabilitätsprüfung (Krepitation, abnorme Beweglichkeit, sichere und unsichere Frakturzeichen), Beurteilung der Durchblutung, Motorik und Sensibilität erfolgen. Auch sollte der Weichteilbefund evaluiert werden (geschlossene vs. offene Fraktur, Kompartment-Syndrom) [11d], [21d], [27d].

Lederbekleidung wie zum Beispiel Motorradbekleidung sollte, soweit möglich, belassen werden, da diese als Schienung mit Kompressionseffekt insbesondere für das Becken und die untere Extremität dient [14d], [21d].

Die kapillare Reperfusion kann im Seitvergleich getestet werden [21d].

Therapie

Allgemeines. Die Ruhigstellung einer verletzten Extremität ist eine wesentliche Maßnahme in der präklinischen Versorgung. Eine verletzte Extremität sollte vor grober Bewegung/dem Transport des Patienten ruhiggestellt werden. Gründe hierfür sind eine Schmerzlinderung, eine Verhinderung einer weiteren Weichteilschädigung/Blutung sowie die Verringerung des Risikos einer Fettembolie und eines neurologischen Schadens [21d], [34d].

Auch bei dem Verdacht auf eine Verletzung sollte eine Ruhigstellung erfolgen [10d], [34d].

Bei Verletzung (oder Verdacht auf eine Verletzung) ist die Ruhigstellung der entsprechenden Extremität eine wesentliche Maßnahme der präklinischen Versorgung.

Hierzu sollten das proximal und distal der Verletzung gelegene Gelenk in die Immobilisation mit einbezogen werden [10d], [11d], [24d], [34d]. Die verletzte Extremität sollte flach gelagert werden [4d]. Insbesondere bei verkürzten Femurfrakturen sollte eine Traktion/Ruhigstellung unter Traktion erfolgen, um die Blutung zu minimieren [2d], [21d]. Bei Ruhigstellung in einer abnormalen Position bieten sich Vakuumschienen an. Vakuumschienen sind rigide und können sich der Form der Extremität anpassen [21d]. Luftkammerschienen eignen sich zur Schienung von Verletzungen der oberen Extremität mit Ausnahme von schultergelenksnahen Verletzungen. An der unteren Extremität sind sie geeignet für die Ruhigstellung von Knie-, Unterschenkel- und Fußverletzungen. Der Druck in den Luftkammerschienen bzw. die periphere Durchblutung muss nach Anlage regelmäßig überprüft werden [4d]. Vorteil der Luftkammerschiene ist ihr geringes Gewicht, Nachteil die Kompression der Weichteile, welche Sekundärschäden verursachen kann. Vakuumschienen sind deshalb zu favorisieren. Luftkammer- und Vakuumschienen sind für die Immobilisierung von schultergelenksnahen sowie Femurfrakturen ungeeignet [5d]. Eine Kühlung kann Schwellungen reduzieren und zur Schmerzlinderung führen [10d]. Oberschenkelverletzungen können ohne Komplikationen ausreichend mit einem Spineboard oder einer rigiden Schienung immobilisiert werden. Traktionssplinte müssen nicht unbedingt im Rettungsdienst mitgeführt werden.

Die proximal und distal der Verletzung liegenden Gelenke sollten in die Immobilisation mit einbezogen werden.

Traktionssplinte sollten insbesondere beim polytraumatisierten Patienten nicht verwendet werden, da es insbesondere bei diesen viele Kontraindikationen für den Gebrauch desselben gibt (Beckenfraktur/Knie-/Unterschenkel-/OSG-[Oberes Sprunggelenk-]Verletzung) [33d]. Aufgrund der bestehenden Kontraindikationen für den Gebrauch eines Traktionssplints, insbesondere beim Schwerstverletzten, werden diese nur selten angewandt. Dislozierte proximale Femurfrakturen sind ebenso Kontraindikationen für den Einsatz eines Traktionssplints [7d].

Traktionssplinte sollten insbesondere beim polytraumatisierten Patienten nicht verwendet werden.

Die Fotodokumentation von Wunden/offenen Frakturen kann erfolgen (Polaroid/digital). Die fotografische Dokumentation von Wunden, offenen Frakturen oder vorgefundenen Fehlstellungen erscheint sinnvoll, da sie gegebenenfalls die erneute Exposition präklinisch bereits verbundener Wunden oder ruhiggestellter Extremitäten in der Klinik verhindern kann, bis diese definitiv versorgt werden. Eine Fotodokumentation kann dem weiterbehandelnden Arzt bei der Bewertung der Verletzung helfen. Die Fotodokumentation darf die Versorgungs-/Rettungszeit nicht verlängern [2d], [21d].

Schwere und Ausmaß der Verletzungen sind auf dem Notarztprotokoll zu dokumentieren und der Lokalbefund dem weiterbehandelnden Chirurgen nach Möglichkeit persönlich zu schildern [3d].

Reposition bei Frakturen. Vorrangiges Ziel ist die Sicherstellung der lokalen und peripheren Durchblutung. Eine anatomisch exakte Reposition ist nicht primäres Ziel. Wichtiger ist die achsgerechte und stabile Lagerung mit Herstellung einer adäquaten lokalen und peripheren Durchblutung [3d], [5d]. Sollte keine Kompromittierung der neurovaskulären Versorgung der Extremität distal der Verletzung vorliegen, so kann prinzipiell auf eine Reposition verzichtet werden [2d]. Grob dislozierte Frakturen und Luxationen sollten, wenn möglich, und insbesondere bei begleitender Ischämie der betroffenen Extremität/langer Rettungszeit durch axialen Zug und manuelle Korrektur in die Neutralstellung oder in eine Stellung, die der Neutralstellung am nächsten kommt, präklinisch reponiert werden. Wichtig ist die Kontrolle der peripheren Durchblutung sowie der Motorik und Sensibilität (wo möglich) vor und nach der Reposition [3d], [4d], [5d], [11d], [21d], [25d]. Ein zu starker Längszug ist zu vermeiden, da sich dadurch der Druck in den Muskellogen erhöht und sich die Durchblutung des Weichteilgewebes verschlechtert [3d], [5d].

Grob dislozierte Frakturen und Luxationen sollten, wenn möglich, durch axialen Zug und manuelle Korrektur in die Neutralstellung oder in eine Stellung, die der Neutralstellung am nächsten kommt, präklinisch reponiert werden.

Ein neurologisches oder vaskuläres Defizit distal der Fraktur erfordert einen sofortigen Repositionsversuch. Gleiches gilt bei Kompromittierung des Weichteilmantels/der Haut [21d]. Nach erfolgter Ruhigstellung sollte die erneute Kontrolle von Durchblutung, Sensibilität und peripherer Motorik erfolgen [2d], [21d]. Sollte nach einem Repositionsversuch eine Verschlechterung der neurovaskulären Versorgung vorliegen, so ist die Extremität sofort wieder in die Ausgangsposition zu bringen und so bestmöglich zu stabilisieren [21d].

Liegt nach einem Repositionsversuch eine Verschlechterung der neurovaskulären Versorgung vor, ist die Extremität sofort wieder in die Ausgangsposition zu bringen und so bestmöglich zu stabilisieren.

Die Reposition von Sprunggelenksfrakturen/-luxationsfrakturen sollte nur durch den darin Erfahrenen erfolgen. Sonst ist eine Ruhigstellung in der vorgefundenen Position anzustreben [21d]. Bei den häufigen dislozierten Sprunggelenksfrakturen mit einer offensichtlichen Fehlstellung des Gelenks kann die Reposition noch am Unfallort erfolgen. Unter ausreichender Analgesie kann durch kontrollierten und kontinuierlichen Längszug mit beiden Händen an Kalkaneus und Fußrücken eine annähernd achsgerechte Stellung erreicht werden, welche dann entsprechend ruhiggestellt wird. Die erneute Dokumentation der Durchblutungs- und neurologischen Situation sollte hiernach erfolgen.

Offensichtliche Frakturen der langen Röhrenknochen im Schaftbereich sind ebenfalls in dieser Weise zu behandeln. Gelenknahe Frakturen sind in ihrem Ausmaß schwer einzuschätzen und können nach Immobilisation in der schmerzarmen vorgefundenen Position ruhiggestellt und so schnell wie möglich der weiteren klinischen Diagnostik zugeführt werden [2d], [34d].

Bei distalen Femurfrakturen sollte ein stärkerer Längszug vermieden werden, da dieser zur Kompromittierung der Poplitealgefäße führen kann. Eine leicht gebeugte Lagerung im Kniegelenk kann erfolgen (30–50 Grad) [4d].

Offene Frakturen. Jede offene Fraktur sollte erkannt und grobe Verschmutzungen sollten sofort entfernt werden [21d]. Offene Frakturen sollten mit physiologischer Kochsalzlösung gespült werden [2d], [21d], [23d], [26d]. Alle offenen Wunden sollten steril verbunden werden [3d], [4d], [11d], [21d], [26d], [34d]. Offene Wunden sind ohne weitere Reinigungs- oder Desinfektionsmaßnahmen großzügig steril zu verbinden. Grobe Verschmutzungen werden entfernt [3d], [4d], [5d]. Danach sollten sie wie geschlossene Verletzungen immobilisiert werden [26d], [34d]. Am besten sind die Verbände erst wieder im OP zu öffnen [21d], [26d].

Blutungsstillende Maßnahmen. Die blutungsstillenden Maßnahmen sollten einem Stufenschema folgen. Es sollte primär versucht werden, aktive Blutungen durch manuelle Kompression und Hochlagerung der Extremität zum Stillstand zu bringen. Anschließend sollte ein Druckverband angelegt werden. Ist dieser nicht ausreichend, sollte über dem ersten die Anlage eines zweiten Druckverbandes erfolgen. Als Hilfe zur fokussierten Kompression kann ein Verbandspäckchen verwendet werden. Bei weiterer Persistenz sollte versucht werden, eine Arterie proximal der Verletzung abzudrücken. Im Weiteren sollte, sofern möglich, ein Tourniquet angelegt werden. Ausnahmsweise kann ein Abklemmen des Gefäßes erfolgen (Amputation, längerer Transport, Halsgefäß, anatomische Lage machen Tourniquetgebrauch unmöglich) [3d], [4d], [11d], [21d], [32d].

In Regionen, in denen Tourniquets nicht appliziert werden können (proximale Extremitäten), können hämostatische Verbände eingesetzt werden [13d]. Eine Tourniquetanlage bedarf einer entsprechenden Analgesie [21d]. Am Oberarm kann eine Blutdruckmanschette mit 250 mmHg, am Oberschenkel mit 400 mmHg angelegt werden [3d], [5d]. Der Zeitpunkt der Tourniquetanlage sollte notiert werden [21d], [22d], [28d]. Das Tourniquet muss den arteriellen Blutfluss komplett unterbrechen. Ein fehlerhaft angelegtes Tourniquet kann die Blutung verstärken (nur Niederdrucksystem komprimiert) [22d]. Die Überprüfung der Effektivität sollte über ein Stoppen der Blutung, nicht über das Verschwinden des distalen Pulses erfolgen. Bei einer Fraktur kann es weiter aus dem Knochenmark bluten [22d].

Die Überprüfung der Effektivität blutstillender Maßnahmen erfolgt über ein Stoppen der Blutung.

Indikationen für einen sofortigen Gebrauch des Tourniquets können sein [22d]:

• extreme Blutungen/multiple Blutungsquellen an einer Extremität mit parallel notwendiger Sicherung der Vitalfunktion

• keine Erreichbarkeit der eigentlichen Verletzung (zum Beispiel eingeklemmte Person)

• Massenanfall von Verletzten

Die Anlage des Tourniquets sollte unter Berücksichtigung folgender Punkte erfolgen:

• Anlage so weit distal wie möglich, ca. 5 cm proximal der Verletzung

• Anlage direkt auf der Haut, um ein Abrutschen zu verhindern [22d], [28d]

Bei Ineffektivität zunächst Versuch der Neuanlage mit mehr Kompression, erst danach Erwägung eines zweiten Tourniquets direkt proximal des ersten [22d]. Die Kühlung der mit einem Tourniquet versorgten Extremität kann bei langen Rettungszeiten die Ischämietoleranz erhöhen [15d].

Die Kühlung einer mit einem Tourniquet versorgten Extremität kann bei langen Rettungszeiten die Ischämietoleranz erhöhen.

Es gibt nur unzureichende Daten über die Dauer einer sicheren Anwendungszeit für Tourniquets. Die generelle Empfehlung liegt bei 2 h, allerdings ist diese aufgrund von Daten entstanden, welche bei normovolämen Patienten mit pneumatischen Tourniquets gewonnen wurden [22d]. Sollte die Transportzeit bis zur operativen Versorgung weniger als 1 h betragen, so kann das Tourniquet belassen werden. Bei längeren Rettungszeiten (> 1 h) sollte bei einem stabilisierten Patienten versucht werden, das Tourniquet zu lösen. Sollte es zu einer erneuten Blutung kommen, so sollte das neu angelegte Tourniquet dann bis zur Versorgung im OP belassen werden [22d]. Das Tourniquet sollte nach 30 min auf seine weitere Notwendigkeit hin überprüft werden. Dieses ist nicht indiziert, wenn der Patient im Schock ist oder die Begleitumstände widrig (Personal) [12d].

Das Tourniquet sollte möglichst frühzeitig angelegt werden. Sollte ein Tourniquet nicht zum Verschwinden des distalen Pulses führen, so sollte ein zweiter direkt proximal des ersten platziert werden, um die Effektivität zu erhöhen. Es sollten keine Materialien unter dem Tourniquet verwendet werden, da sie zur Lockerung desselben führen können. Tourniquets sollten direkt proximal der Wunde angelegt werden. Tourniquets sollten im Verlauf auf ihre Effektivität reevaluiert werden [17d]. Der Einsatz von Tourniquets ist mit einer höheren Überlebenswahrscheinlichkeit verbunden. Der Einsatz von Tourniquets vor Entstehen eines Schockes ist mit einer höheren Überlebenswahrscheinlichkeit verbunden, ebenso der schon präklinische Einsatz. Es trat keine dem Tourniqueteinsatz anzulastende Amputationsnotwendigkeit auf.

Amputationen. Neben einer Blutstillung sollte der Amputationsstumpf geschient und steril verbunden werden. Nur grobe Verschmutzungen sollten entfernt werden [3d], [4d]. Das Amputat ist zu asservieren. Knochenteile oder amputierte Gliedmaßen sind nach Möglichkeit vom Unfallort mitzunehmen oder ggf. nachbringen zu lassen.

Das Amputat in sterile, feuchte Kompressen einwickeln und gekühlt, wenn möglich mit der „Doppelbeutelmethode“ verpackt, transportieren. Dabei wird das Amputat in einen inneren Plastikbeutel mit sterilen, feuchten Kompressen verpackt. Dieser Beutel wird in einen Beutel mit Eiswasser (⅓ Eiswürfel, ⅔ Wasser) gelegt und verschlossen. Dabei ist ein sekundärer Kälteschaden zu vermeiden (kein direkter Kontakt von Eis oder Cool Pack mit dem Gewebe) [2d], [3d], [4d], [19d].

Amputationen beeinflussen die Auswahl der Zielklinik und sind entsprechend anzukündigen [2d], [3d].

Amputationen beeinflussen die Auswahl der Zielklinik und sind in dieser entsprechend anzukündigen.

Kernaussagen

Thoraxtrauma

Eine klinische Untersuchung des Thorax und der Atemfunktion soll durchgeführt werden.

GoR A

Die Untersuchung sollte mindestens die Bestimmung der Atemfrequenz und die Auskultation der Lunge umfassen. Eine wiederholte Untersuchung sollte erfolgen.

GoR B

Die Inspektion (Seitendifferenz der Atemexkursion, Vorwölbung einer Seite, paradoxe Atmung), die Palpation (Schmerzen, Krepitationen, Hautemphysem, Instabilität) und die Perkussion (hypersonorer Klopfschall) des Thorax sowie die Pulsoxymetrie und, bei beatmeten Patienten, die Überwachung des Beatmungsdrucks können hilfreich sein.

GoR 0

Die Verdachtsdiagnose Pneumo- und/oder Hämatothorax soll bei einseitig abgeschwächtem oder fehlendem Atemgeräusch (nach Kontrolle der korrekten Tubuslage) gestellt werden. Das Fehlen eines solchen Auskultationsbefundes, insbesondere bei Normopnoe und thorakaler Schmerzfreiheit, schließt einen größeren Pneumothorax weitgehend aus.

GoR A

Die mögliche Progredienz eines kleinen, zunächst präklinisch nicht diagnostizierbaren Pneumothorax sollte in Betracht gezogen werden.

GoR B

Die Verdachtsdiagnose Spannungspneumothorax sollte gestellt werden bei einseitig fehlendem Atemgeräusch bei der Auskultation der Lunge (nach Kontrolle der korrekten Tubuslage) und dem zusätzlichen Vorliegen von typischen Symptomen, insbesondere einer schweren respiratorischen Störung oder einer oberen Einflussstauung in Kombination mit einer arteriellen Hypotension.

GoR B

Ein klinisch vermuteter Spannungspneumothorax soll umgehend dekomprimiert werden.

GoR A

Ein durch Auskultationsbefund diagnostizierter Pneumothorax sollte bei Patienten, die mit Überdruck beatmet werden, dekomprimiert werden.

GoR B

Ein durch Auskultationsbefund diagnostizierter Pneumothorax sollte bei nicht beatmeten Patienten in der Regel unter engmaschiger klinischer Kontrolle beobachtend behandelt werden.

GoR B

Die Entlastung eines Spannungspneumothorax sollte durch eine Nadeldekompression, gefolgt von einer chirurgischen Eröffnung des Pleuraspalts mit oder ohne Thoraxdrainage, erfolgen.

GoR B

Ein Pneumothorax sollte – sofern die Indikation besteht – durch eine Thoraxdrainage behandelt werden.

GoR B

Die Eröffnung des Pleuraraums sollte mittels Minithorakotomie erfolgen. Die Einlage der Thoraxdrainage sollte ohne Verwendung eines Trokars erfolgen.

GoR B

Schädel-Hirn-Trauma

Beim Erwachsenen sollte eine arterielle Normotension mit einem systolischen Blutdruck nicht unter 90 mmHg angestrebt werden.

GoR B

Ein Absinken der arteriellen Sauerstoffsättigung unter 90 % sollte vermieden werden.

GoR B

Die wiederholte Erfassung und Dokumentation von Bewusstseinsklarheit, Bewusstseinstrübung oder Bewusstlosigkeit mit Pupillenfunktion und Glasgow Coma Scale soll erfolgen.

GoR A

Auf die Gabe von Glukokortikoiden soll verzichtet werden.

GoR A

Bei Verdacht auf stark erhöhten intrakraniellen Druck, insbesondere bei Zeichen der transtentoriellen Herniation (Pupillenerweiterung, Strecksynergismen, Streckreaktion auf Schmerzreiz, progrediente Bewusstseinstrübung), können die folgenden Maßnahmen angewandt werden:

• Hyperventilation

• Mannitol

• hypertone Kochsalzlösung

GoR 0

Bei perforierenden Verletzungen sollte der perforierende Gegenstand belassen werden, eventuell muss er abgetrennt werden.

GoR B

Wirbelsäulenverletzungen

Eine gezielte körperliche Untersuchung inklusive der Wirbelsäule und der mit ihr verbundenen Funktionen soll durchgeführt werden.

GoR A

Bei bewusstlosen Patienten soll bis zum Beweis des Gegenteils von dem Vorliegen einer Wirbelsäulenverletzung ausgegangen werden.

GoR A

Beim Fehlen folgender 5 Kriterien ist davon auszugehen, dass keine instabile Wirbelsäulenverletzung vorliegt:

• Bewusstseinsstörung

• neurologisches Defizit

• Wirbelsäulenschmerzen oder Muskelhartspann

• Intoxikation

• Extremitätentrauma

GoR A

Akutschmerzen im Wirbelsäulenbereich nach Trauma sollten als ein Hinweis auf eine Wirbelsäulenverletzung gewertet werden.

GoR B

Bei akuter Lebensbedrohung (zum Beispiel Feuer/Explosionsgefahr), die nur durch sofortige Rettung aus dem Gefahrenbereich beseitigt werden kann, soll auch bei Verdacht auf eine Wirbelsäulenverletzung die sofortige und unmittelbare Rettung aus dem Gefahrenbereich erfolgen, ggf. auch unter Vernachlässigung von Vorsichtsmaßnahmen für den Verletzten.

GoR A

Die Halswirbelsäule soll vor der eigentlichen technischen Rettung immobilisiert werden.

GoR A

Der Transport sollte möglichst schonend und unter Schmerzfreiheit erfolgen.

GoR B

Patienten mit neurologischen Ausfällen und vermuteter Wirbelsäulenverletzung sollten primär und mindestens in ein regionales Traumazentrum mit Wirbelsäulenchirurgie transportiert werden.

GoR B

Extremitätenverletzungen

Stark blutende Verletzungen der Extremitäten, welche die Vitalfunktion beeinträchtigen können, sollen mit Priorität versorgt werden.

GoR A

Die Versorgung von Verletzungen der Extremitäten soll weitere Schäden vermeiden und die Gesamtrettungszeit beim Vorliegen weiterer bedrohlicher Verletzungen nicht verzögern.

GoR A

Alle Extremitäten eines Verunfallten sollten präklinisch orientierend untersucht werden.

GoR B

Eine auch nur vermutlich verletzte Extremität sollte vor grober Bewegung/dem Transport des Patienten ruhiggestellt werden.

GoR B

Grob dislozierte Frakturen und Luxationen sollten, wenn möglich, und insbesondere bei begleitender Ischämie der betroffenen Extremität/langer Rettungszeit annähernd präklinisch reponiert werden.

GoR B

Jede offene Fraktur sollte von groben Verschmutzungen gereinigt und steril verbunden werden.

GoR B

Aktive Blutungen sollten gemäß einem Stufenschema behandelt werden:

• manuelle Kompression/Druckverband

• (Hochlagerung)

• Tourniquet

GoR B

Indikationen für einen sofortigen Gebrauch des Tourniquets/der Blutsperre können sein:

• lebensgefährliche Blutungen/Multiple Blutungsquellen an einer Extremität

• keine Erreichbarkeit der eigentlichen Verletzung

• mehrere Verletzte mit Blutungen

GoR 0

Das Amputat sollte grob gereinigt und in sterile, feuchte Kompressen gewickelt werden. Es sollte indirekt gekühlt transportiert werden.

GoR B

• Literatur

• Einführende Kästen

• 1 Council of Europe. Developing a methodology for drawing up guidelines on best medical practices: Recommendation Rec (2001) 13 adopted by the Committee of Ministers of the Council of Europe on 10 October 2001 and explanatory memorandum. Strasbourg Cedex: Council of Europe; 2001
• 2 Schmiegel W et al. S3-Leitlinie “Kolorektales Karzinom”. Available from: http://www.krebsgesellschaft.de/download/s3_ll_kolorektales_karzinom_2008.pdf

• Thoraxtrauma

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