Kompetenznetzwerk CAPNETZ – ß-Laktam/Makrolid- versus ß-Laktam-Monotherapie

Therapierichtlinien zur Behandlung hospitalisierter CAP-Patienten empfehlen zur kalkulierten antibiotischen Therapie eine Kombination aus einem ß-Laktam und einem Makrolid (BLM). In der vorliegenden Studie erhielten hospitalisierte CAP-Patienten entweder eine Kombinationstherapie oder eine ß-Laktam-Monotherapie (BL). Die Forscher um A. Tessmer untersuchten den Einfluss beider Therapien auf den Krankheitsverlauf.

Hauptargumente für eine BLM-Therapie sind die Erfassung atypischer Bakterien, synergistische Effekte sowie die Überwindung potenzieller Resistenzen einer Einzelsubstanz. Gleichzeitig ist die Kombination mit vermehrten Nebenwirkungen, Kosten sowie höherem Antibiotikaverbrauch und damit einem erhöhten Risiko für Resistenzentwicklungen verbunden.

An der Studie nahmen alle bis Ende 2006 prospektiv erfassten CAPNETZ-Patienten teil, die bei Hospitalisation entweder eine kalkulierte intravenöse ß-Laktam-Monotherapie oder eine Kombination mit einem zusätzlichen Makrolid erhielten. Untersucht wurde der Einfluss der BLM- im Vergleich zur BL-Therapie hinsichtlich Mortalität und Therapieversagen. Therapieversagen war definiert als

• Tod im zeitlichen Zusammenhang mit der Antibiotikatherapie und/oder

• Therapieänderung bei fehlendem klinischen Ansprechen oder

• nachgewiesener antimikrobieller Resistenz.

Die Auswertungen erfolgten univariat sowie multivariat mittels logistischer Regressionsanalysen.

CRB-65-Index als aussagekräftiger Parameter

Von den 1854 Probanden erhielten 49 % eine BL- und 51 % eine BLM-Therapie. Die Ergebnisse zeigten, dass die BLM-Therapie mit einer geringeren 14-Tage-Mortalität (Odds Ratio [OR] 0,53; 95 % Konfidenzintervall [KI]: 0,3–0,94) verbunden war. Prädiktoren für eine 14-Tage-Mortalität waren ein hoher CRB-65-Index (CRB-65:

Confusion, Respiratory Rate, Blood Pressure, Alter ≥ 65 Jahre), eine Tumorerkrankung, Alter sowie der Status als Pflegeheimbewohner. Weitere Subgruppenanalysen zeigten die Überlegenheit der BLM-Therapie insbesondere bei Patienten mit CRB-65 = 2 (OR 0,35; KI: 0,12–0,99) und CRB-65 ≥ 2 (OR 0,42; KI: 0,18–0,997). Diese Überlegenheit ließ sich in der Gruppe mit CRB-65 ≤ 1 nicht mehr beobachten. Auch bei den Patienten ≥ 65 Jahre (OR 0,45; KI: 0,24–0,86) und ≥ 75 Jahre (OR 0,46; KI: 0,22–0,97) konnte unter BLM-Therapie das Sterberisiko gemindert werden. Bei der Betrachtung der 30-Tage-Mortalität zeigte die BLM-Therapie jedoch keinen deutlichen Einfluss mehr nach Adjustierung in der multivariaten Analyse.

Zu dieser Diskrepanz ergaben sich die nachfolgenden Erklärungsansätze. Stärkste Prädiktoren für eine 30-Tage-Mortalität waren, neben den bereits für eine 14-Tage-Mortalität genannten, chronische Begleiterkrankungen (zerebrovaskuläre Erkrankungen und Leberinsuffizienz). Über 87 % der Patienten starben innerhalb der ersten 14 Tage und die Mortalität zwischen 15 und 30 Tagen war in beiden Gruppen gleich. Dadurch konnte ein verzögertes Sterben unter BLM-Therapie weitestgehend ausgeschlossen werden. Ein 2. statistischer Ansatz (Propensity–Analyse) bestätigte die Ergebnisse. Möglicherweise reflektiert die 14-Tage-Mortalität besser die akute und durch Antibiotika beeinflussbare Phase der bakteriellen Infektion, während die 30-Tage-Mortalität zunehmend durch den Einfluss von Prognosefaktoren mitbestimmt wird, welche sich auf Grunderkrankungen und Lebensumstände des Patienten zurückführen lassen.

Zuletzt wurde der Einfluss der Kombinationstherapie auf das Therapieversagen nach 14 Tagen (OR 0,65; KI: 0,47–0,89) und nach 30 Tagen (OR 0,69; KI: 0,51–0,94) untersucht. Zu beiden Zeitpunkten ließ sich eine Risikominderung nachweisen. Diese Ergebnisse wurden erneut für die Subgruppen CRB-65 = 2 und ≥ 2 bestätigt.

Fazit

Anhand der prospektiv in CAPNETZ erfassten Patienten konnte die bisher größte CAP-Population im Hinblick auf den Einfluss einer BLM- versus einer BL-Therapie untersucht werden. Dabei zeigte sich eine Überlegenheit der BLM-Therapie in Bezug auf die 14-Tage-Mortalität und Therapieversagen. Nach Ansicht der Autoren sollte man basierend auf den erhobenen Daten risikostratifiziert Patienten mit einem CRB-65≥2 mit einer Kombinationstherapie behandeln. Für Patienten mit einem CRB-65≤1 scheint die ß-Laktam-Monotherapie eine adäquate und ausreichende Behandlung zu sein.

Dr. Antje Tessmer, Berlin

• 1 Tessmer A, Welte T, Martus P et al. Impact of intravenous ß-lactam/macrolide versus ß-lactam monotherapy on mortality in hospitalized patients with community-acquired pneumonia.. J Antimicrob Chemother 2009; 63: 1025-1033