Schlüsselwörter Abdominalchirurgie - laparoskopische Chirurgie - chirurgische Technik
Key words abdominal surgery - laparoscopic surgery - surgical technique
Einleitung
Nachdem Erich Mühe im Jahre 1985 die erste laparoskopische Cholezystektomie durchführte [1 ], hat die Chirurgie des biliären Systems eine Revolution erlebt. Heute
– nur etwas mehr als 25 Jahre später – ist das laparoskopische Vorgehen als Standard bei
gutartigen Erkrankungen des biliären Systems akzeptiert und kann als eine der größten
Errungenschaften der letzten zwanzig Jahre in der operativen Medizin bezeichnet werden. Lange
stehen nicht mehr nur die kosmetischen Vorteile der Laparoskopie im Vordergrund, sondern
vielmehr die kürzeren Rekonvaleszenzzeiten mit einer verminderten Krankenhausverweildauer, der
niedrigere Schmerzmittelbedarf sowie die niedrigere Inzidenz an Narbenhernien [2 ]. Diese Entwicklung ist umso erstaunlicher, als anfänglich die
Komplikationen bei der laparoskopischen Cholezystektomie bedeutend höher waren als die bei der
offenen Cholezystektomie. Die weitere Minimalisierung des Traumas des operativen Zugangs war
auch in den letzten Jahren eine enorme Bestrebung in der operativen Medizin. Der Wunsch nach
„narbenloser Chirurgie“ schien sich im NOTES-Konzept zu erfüllen. Marescaux berichtete als
erster von einer transvaginalen Cholezystektomie bei einer 30-jährigen Frau [3 ]. Allerdings wurde bezüglich dieses Konzepts die Frage geäußert, ob der
transvaginale Zugang nicht das Risiko der Dyspareunie, Infertilität oder Versprengung einer
bestehenden Endometriose berge [4 ]. Diese Frage lässt sich aufgrund
des Fehlens von Langzeitergebnissen nicht abschließend beantworten. Eine Alternative zu NOTES
stellt die „single port access (SPA)“ Laparoskopie dar [5 ]. Nach den
ersten Veröffentlichungen einer SPA-Cholezystektomie durch Navarra 1997 [6 ] und Piskus im Jahre 1999 [7 ] erschienen ein Jahrzehnt lang
kaum weitere Berichte in der Literatur. Seit dem Jahre 2008 folgten dann wieder viele
Publikationen zu diesem „nahezu narbenlosen“ Vorgehen in der Weltliteratur, welche dieses
Vorgehen überwiegend als sichere Alternative mit lediglich einer Narbe, welche in der Nabelgrube
verschwindet, darstellen [8 ]
[9 ]
[10 ]. Dementsprechend favorisierten in einer Umfrage unter der weiblichen
Bevölkerung die Mehrzahl auch das SPA-Vorgehen vor NOTES [11 ].
Die überwiegende Mehrzahl der Berichte über die SPA-Cholezystektomie sind Einzelfallberichte
oder Studien ohne Vergleichsgruppe. Weiter existieren Metaanalysen [9 ] und Multizenterstudien [12 ]. Des Weiteren gibt es einige
randomisierte Studien, welche die SPA-Cholezystektomie mit der 4-Trokar-Methode vergleichen
[13 ]
[14 ]
[15 ]
[16 ]
[17 ]
[18 ]. Dabei zeigte sich in den meisten Studien eine höhere kosmetische
Zufriedenheit und teilweise auch ein verminderter Schmerzmittelbedarf bei der SPA-Methode auf
Kosten längerer Schnitt-Naht-Zeiten. Wir berichten in dieser Arbeit von den ersten
69 SPA-Cholezystektomien an einem Haus der Regelversorgung und vergleichen diese mit dem
konventionell-laparoskopischen Vorgehen.
Material und Methoden
Datenakquise
Es erfolgte eine retrospektive Datenanalyse aller Standard-4-Port- und SPA-Cholezystektomien,
welche vom 1. Januar 2009 bis 31. Dezember 2010 in Mittweida operiert wurden. Erfasst wurden
Geschlecht, Geburtsdatum, Operationsdatum, Schnitt-Naht-Zeiten, perioperative Mortalität,
postoperative Krankenhausverweildauer, intraoperative Komplikationen, postoperative
Komplikationen, welche bis zum Januar 2011 auftraten, ASA-Stadium, abdominelle Voroperationen,
Einweisungsmodus (Notfall versus geplant), Histologie, die Rate an Patienten, bei welchen
intraoperativ eine Drainage eingelegt wurde, sowie die Konversionsrate zum offenen Vorgehen.
Für die SPA-Cholezystektomie wurde zudem die Rate an Extrainzisionen für eine Drainage sowie
die Notwendigkeit eines zusätzlichen Portes und die Rate an Konversion zum
konventionell-laparoskopischen Vorgehen erfasst.
SPA-Cholezystektomie
Die Patienten wurden im Vorfeld über die SPA-Methode und ihre Komplikationsmöglichkeiten
ausführlich aufgeklärt. Die SPA-Cholezystektomie wurde mit dem Triport® System der
Firma Olympus sowie dem Gelpoint® der Firma Applied Medical durchgeführt. Die Operationen
erfolgten in Intubationsnarkose in Steinschnittlage. Der Operateur steht zwischen den Beinen
des Patienten und der Assistent sowie die instrumentierende Schwester an der linken
Patientenseite. Nach Abwaschen und Abdecken erfolgt eine etwa 1 cm lange Inzision bogenförmig
entlang der unteren Zirkumferenz der Nabelgrube. Die Linea alba wird dargestellt und Faszie und
Peritoneum über etwa 1 cm längs inzidiert. Nach digitaler Austastung nach eventuellen
Verwachsungen wird das entsprechende Portsystem über einem Wundretraktor eingebracht und das
Pneumoperitoneum angelegt. Die Kamera wird über den zentralen 10-mm-Port eingebracht und die
beiden 5-mm-Arbeitskanäle in 2-Uhr- und 8-Uhr-Position eingebracht. Die Präparation erfolgt mit
bipolarer Schere, Ductus cysticus und A. cystica werden mit Clips versorgt. Der Verschluss von
Faszie und Peritoneum erfolgt durch durchgreifende Einzelknopfnähte, der Verschluss der Haut
mit Einzelknopfnähten nach Donati.
Laparoskopische Cholezystektomie
Der Zugang erfolgt bei der laparoskopischen Cholezystektomie infraumbilikal via
Minilaparotomie. Zusätzlich werden ein 10-mm-Trokar epigastrisch und zwei 5-mm-Trokare im
rechten Oberbauch und Unterbauch eingebracht. Die Präparation erfolgt auch hier mittels
bipolarer Schere. Ductus cysticus und A. cystica werden zwischen Clips durchtrennt.
Datenanalyse
Die SPA-Cholezystektomien wurden von vier laparoskopisch erfahrenen Operateuren durchgeführt.
In der 4-Port-Gruppe wurden lediglich Patienten eingeschlossen, welche ebenfalls von diesen
vier Operateuren operiert worden waren. Patienten, welche notfallmäßig operiert wurden, wurden
ausgeschlossen.
Wir führten eine retrospektive Fall-Kontroll-Analyse durch. Die Datenanalyse erfolgte mittels
SPSS Version 18.0 für Mac OS. Die Daten wurden auf eine Normalverteilung überprüft. P-Werte
wurden mittels des t-Testes für normal verteilte Daten sowie des Mann-Whitney-U-Testes für
nicht-normal verteilte Daten ermittelt. Nominale Daten wurden mittels Chi-Quadrat-Test
verglichen. Für alle Analysen wurde ein Signifikanzniveau von 0,05 als signifikant festgelegt.
Die Ergebnisse werden hier als Mittelwert ± Standardfehler des Mittelwertes angegeben.
Ergebnisse
Vom 1. Januar 2009 bis zum 31. Dezember 2010 wurden 69 Patienten in SPA-Technik
cholezystektomiert. 59,4 % (n = 41) davon wurden mit dem Gelpoint®-System der Firma Applied
operiert, 40,6 % (n = 28) mit dem Triport® der Firma Olympus. Alle Patienten wurden elektiv
aufgrund von chronischer Cholezystitis oder symptomatischer Cholezystolithiasis aufgenommen. Die
Operationen wurden von fünf laparoskopisch erfahrenen Chirurgen durchgeführt. Das
durchschnittliche Patientenalter in der Single-Port-Gruppe betrug 52,4 ± 1,7 Jahre (14 bis
78 Jahre). Die mittels Standard-4-Port-Laparoskopie operierten Patienten waren im Durchschnitt
54,8 ± 1,8 Jahre alt (15 bis 83 Jahre). Somit ergeben sich keine signifikanten Unterschiede
zwischen den beiden Gruppen (p = 0,3).
Auch hinsichtlich der Verteilung bezüglich das ASA-Stadiums unterscheiden sich die beiden
Gruppen nicht signifikant (p = 0,08; [Tab. 1 ]).
Tab. 1
Demografische Daten der Patienten, welche in die Studie eingeschlossen wurden. Für
metrisch skalierte Daten ist der Mittelwert ± der Standardfehler des Mittelwertes
angegeben.
Single Port (n = 69)
4-Port (n = 69)
p
Alter (Jahre)
52,4 ± 1,7
54,9 ± 1,7
0,3
Geschlecht
männlich
Weiblich
15,9 %
84,1 %
30,4 %
69,6 %
0,004
abdominelle Voroperationen
8,7 %
7,2 %
0,75
ASA
1
2
3
24,6 %
58,0 %
17,4 %
23,2 %
59,4 %
17,4 %
0,98
Intraabdominelle Voroperationen stellten keine Kontraindikation für das Single-Port-Vorgehen
dar: So waren in der Single-Port-Gruppe 8,7 % (n = 6) abdominell voroperiert, in der
Standard-Laparoskopie-Gruppe betrug die Rate 7,2 % (n = 5) ( [Tab.1 ]). Hinsichtlich der Geschlechterverteilung ist der Anteil weiblicher Patientinnen
signifikant höher in der Single-Port-Gruppe (54,7 % versus 45,3 %, p = 0,04).
Die mittlere Schnitt-Naht-Zeit betrug 58,8 ± 3,0 Minuten (20 bis 135 min) für die
Single-Port-Cholezystektomie, während die mittlere Schnitt-Naht-Zeit für die
Standard-laparoskopisch operierte Gruppe 70,2 ± 2,9 Minuten betrug (40 min bis 149 min).
Betrachtet man jedoch die Schnitt-Naht-Zeiten für jeden Operateur einzeln, so ergeben sich keine
Unterschiede zwischen Standard-4-Port-Verfahren und SPA-Technik ( [Abb.1 ]). Innerhalb der Single-Port-Gruppe nahmen die Schnitt-Naht-Zeiten mit zunehmender
Expertise des Operateurs ab. [Abbildung 2 ] zeigt die Lernkurve für
alle Operateure: Dabei zeigt sich in allen Fällen eine Abnahme der Schnitt-Naht-Zeit während der
ersten zehn Operationen. Nach zehn Single-Port-Cholezystektomien wird ein Plateau erreicht. Die
Schnitt-Naht-Zeiten waren unabhängig vom verwendeten System: So betrug die mittlere
Schnitt-Naht-Zeit bei Verwendung des Triport® von Olympus 57,5 ± 4,4 min und bei
Verwendung des Gelpoint® von Applied 59,7 ± 4,1 min (p = 0,722).
Abb. 1 Schnitt-Naht-Zeiten, aufgeschlüsselt nach Operateur. Dargestellt sind Boxplots
mit Median und 95 %-Konfidenzinterval. Ausreißer sind als Kreise dargestellt, extreme Ausreißer
als Sternchen. Die hell gefärbten Balken-Box-Plots stellen die Schnitt-Naht-Zeiten beim
4-Port-Vorgehen dar, die dunklen Balken repräsentieren die Schnitt-Naht-Zeiten für die
Single-Port-Cholezystektomie. Weiterhin ist die Anzahl der in dem beobachteten Zeitraum
durchgeführten Eingriffe für jeden Operateur (N) angegeben. Zwischen den beiden Methoden
bestehen keine Unterschiede für jeden Operateur, allerdings sind die Schnitt-Naht-Zeiten vom
Operateur abhängig.
Abb. 2 Lernkurve der Single-Port-Methode aufgeschlüsselt für die einzelnen Operateure.
Nach einem steilen Abfall erreicht die Kurve nach etwa den ersten zehn Fällen ein Plateau.
Patienten, welche in Single-Port-Technik cholezystektomiert wurden, hatten eine
durchschnittliche Krankenhausverweildauer von 5,25 ± 0,29 Tagen, während die Patienten, welche
in 4-Port-Technik operiert wurden, durchschnittlich 5,8 ± 0,35 Tage stationär behandelt wurden.
Dieser Trend war statistisch jedoch nicht signifikant (p = 0,1).
In der Single-Port-Gruppe benötigten 18,2 % aller Patienten eine zusätzlich Inzision für die
Einbringung einer Drainage, während bei der Standard-4-Port-Technik immer eine Drainage
eingelegt wurde. Die routinemäßige Einlage einer Drainage in das Gallenblasenbett im Rahmen
einer 4-Port-Cholezystektomie entspricht einem internen Standard in der Landkreis Mittweida
Krankenhaus gGmbH ohne Evidenz.
Zu einer akzidentiellen Gallenblasenperforation kam es in 11,5 % (8 Fälle) der
4-Port-Cholezystektomien, während die Rate in der SPA-Gruppe nur 7,2 % (5 Fälle) betrug
(Chi-Quadrat 11,3, p = 0,004).
In keinem unserer Fälle war eine Konversion zum offenen Vorgehen notwendig. Zur Vermeidung
eines Majorfehlers war in acht Fällen (11,5 %) in der Single-Port-Gruppe die Einbringung eines
zusätzlichen Trokars notwendig. Nur in einem Fall war eine Konversion vom Single-Port-Verfahren
zum 4-Port-Vorgehen notwendig. Hierbei handelte es sich um eine chronische Cholezystitis mit
Verschwartung im Calotschen Dreieck.
In der 4-Port-Gruppe betrug die Rate intraoperativer Komplikationen 5,8 % (n = 4) ([Tab. 2 ]). In drei Fällen handelte es sich dabei um eine Blutung aus dem
Leberbett, welche mittels Koagulation gestillt werden konnte. In einem weiteren Fall kam es zu
einer Blutung aus dem Omentum majus, welche intraoperativ mittels Clip sicher versorgt werden
konnte. In der Single-Port-Gruppe unterschied sich die Rate intraoperativer Komplikationen
(n = 3) nicht signifikant von der 4-Port-Gruppe. In allen drei Fällen handelte es sich dabei um
eine Blutung aus dem Leberbett, welche ebenfalls mittels Elektrokoagulation versorgt wurde
([Tab. 2 ]).
Tab. 2
Intraoperative Komplikationen und deren Therapie in der SPA-Gruppe, verglichen mit der
4-Trokar-Gruppe.
Single Port
4-Port
Komplikation
Therapie
Komplikation
Therapie
3 × Blutung aus dem Leberbett
Elektrokoagulation
3 × Blutung aus dem Leberbett
1 × Blutung aus dem Omentum majus
Elektrokoagulation
Blutstillung mittels Clip
intraoperative Komplikationstherapie 4,3 %
intraoperative Komplikationsrate 5,8 %
7 Patienten aus der Single-Port-Gruppe erlitten postoperative Komplikationen ([Tab. 3 ]). Davon waren vier Komplikationen chirurgische Komplikationen.
Diese beinhalteten eine Zystikusstumpfinsuffizienz, welche mittels ERC und Stenteinlage
behandelt wurde. Ein weiterer Patient entwickelte einen Abszess im Gallenblasenbett. Dieser
wurde CT-gesteuert drainiert. Zudem kam es zu einer Nachblutung aus dem Nabel, welche mittels
Umstechung therapiert wurde. In nur einem Fall (1,4 %) war eine Revision notwendig: Hierbei
handelte es sich um eine Blutung aus dem Omentum majus, welche laparoskopisch mittels Clippung
beherrscht werden konnte. Des Weiteren traten drei Harnwegsinfekte als nicht-chirurgische
Komplikationen auf. Sieben Patienten, welche mittels Standard-4-Port-Verfahren operiert wurden,
erlitten postoperative Komplikationen, davon waren vier chirurgische Komplikationen ([Tab. 3 ]). Auch hier war lediglich in einem Fall aufgrund einer Blutung
aus dem Omentum majus eine operative Revision notwendig. Damit ergaben sich keine Unterschiede
bezüglich der Raten postoperativer Komplikationen in beiden Gruppen (p = 0,782, Chi-Quadrat
0,077). Einen Wundinfekt sahen wir bei keinem Patienten.
Tab. 3
Postoperative chirurgische Komplikationen und deren Therapie in der SPA-Gruppe,
verglichen mit der 4-Trokar-Gruppe.
Single Port
4-Port
Komplikation
Therapie
Komplikation
Therapie
1 × Blutung aus dem Hautschnitt
1 × Abszess im Gallenblasenbett
1 × Zystikusstumpfinsuffizienz
1 × Nachblutung aus dem Omentum majus
Umstechung
CT-gestützte Dränage
ERC und Stent
Relaparoskopie und Blutstillung mit Clip
2 × Blutung aus dem Hautschnitt
1 × schwere Paralyse
1 × Trokarhernie
1 × Nachblutung aus dem Omentum majus
Umstechung
medikamentöse Darmstimulation
Herniotomie
Relaparoskopie und Blutstillung mit Clip
Rate postoperativer chirurgischer Komplikationen 5,7 %
Revisionsrate 1,4 %
Rate postoperativer chirurgischer Komplikationen 5,7 %
Revisionsrate 1,4 %
Diskussion
Der eindeutige Vorteil der Single-Port-Methode ist das bessere kosmetische Ergebnis mit nur
einer Narbe, welche im Nabel verschwindet. Mögliche Vorteile wie ein reduzierter
Schmerzmittelbedarf [19 ], weniger Wundinfekte und kürzere
Krankenhausaufenthalte werden in der Literatur kontrovers diskutiert [20 ]
[21 ]. Neben den möglichen Vorteilen werden jedoch auch
Bedenken hinsichtlich der Sicherheit im Calot’schen Dreieck bei der Single-Port-Methode geäußert
[22 ]. Weiterhin ist es auch denkbar, dass durch die größere
transumbilikale Inzision beim Single-Port-Vorgehen die Rate an Narbenhernien steigt [23 ].
Für eine Methode, welche einen rein kosmetischen Vorteil birgt, dürfen Sicherheitseinbußen
selbstverständlich nicht akzeptiert werden. Daher ist eine genaue Herausarbeitung von Vorteilen
und Risiken der Single-Port-Methode im Vergleich zur 4-Port-Methode von immenser
Wichtigkeit.
Im Zeitraum von Januar 2009 bis Dezember 2010 wurden in der Landkreis Mittweida Krankenhaus
gGmbH 364 laparoskopische Cholezystektomien durchgeführt. Davon wurden 69 Patienten mit der
Single-Port-Methode operiert. Für die laparoskopische Cholezystektomie sind ASA-Stadium und
Notfalleingriffe Risikofaktoren für das Auftreten von Komplikationen [24 ]. In unserer Fall-Kontroll-Studie fanden sich keine signifikanten Unterschiede
bezüglich des ASA-Stadiums, des Alters und der Rate intraabdomineller Voroperationen.
Notfalleingriffe wurden nicht eingeschlossen. Um einen Operateur-spezifischen Bias zu vermeiden,
wurden die Schnitt-Naht-Zeiten nach Operateur aufgeschlüsselt. Wir können in unserer Studie
eindeutig zeigen, dass keine Unterschiede bezüglich intra- oder postoperativer Komplikationen
beider Gruppen vorliegen. Im Falle einer „schwierigen Anatomie“ kann bessere Übersicht durch das
Einbringen eines zusätzlichen Trokars gewonnen werden, da hierdurch die Triangulation im
Calotschen Dreieck erleichtert wird. Dabei war jedoch nur in einem Fall eine Konversion zum
4-Port-Vorgehen notwendig. Auch bezüglich der Rate operativer Revisionen zeigen sich keine
Unterschiede zwischen den beiden Gruppen (1,4 %).
Durch das moderne wirtschaftliche Denken in der Patientenversorgung sind verlängerte
Operationszeiten und eine Verlängerung der Krankenhausaufenthaltsdauer nicht mehr akzeptabel. In
unserer retrospektiven Fall-Kontroll-Studie betrug die mittlere Schnitt-Naht-Zeit für die
Single-Port-Gruppe 58,8 min. Unsere Daten zeigen eindeutig, dass die Einführung der
SPA-Cholezystektomie keinesfalls eine Verlängerung der Operationszeiten und der
Krankenhausaufenthaltsdauer bedeutet. In unserer Studie sind die Schnitt-Naht-Zeiten der
SPA-Gruppe sogar signifikant kürzer als in der 4-Trokar-Gruppe. Dies scheint überraschend, da
die SPA-Methode aufgrund des aufwändigeren Zugangsweges und der erschwerten Triangulation per se
keine Zeitersparnis offeriert. So sind in den meisten Studien, welche das SPA-Vorgehen mit der
4-Trokar-Methode vergleichen, die Operationszeiten in der Single-Port-Gruppe deutlich länger
[14 ]
[19 ]
[25 ]: In einer Multizenterstudie beträgt die mittlere Schnitt-Naht-Zeit 71 min [26 ]. Dies entspricht den Schnitt-Naht-Zeiten anderer Untersuchungen
[14 ]
[19 ]
[25 ]. Wir erklären uns die pauschale Zeitersparnis bei der SPA-Methode mit der
heterogenen Verteilung der Operateure in den beiden Gruppen: So wurden die meisten
4-Trokar-Cholezystektomien von einem Operateur durchgeführt, welcher lediglich eine einzige
SPA-Cholezystektomie operierte. Auf der anderen Seite wurde ein großer Teil der
SPA-Cholezystektomien von einem Chirurgen operiert, welcher auch in der 4-Trokar-Technik
vergleichbar kurze Schnitt-Naht-Zeiten aufwies, in dieser Gruppe jedoch nur einen geringen
Anteil operierte. Vergleicht man für jeden Operateur die Schnitt-Naht-Zeiten, so unterscheiden
sich die Zeiten für die SPA-Cholezystektomie nicht signifikant von denen des 4-Trokar-Vorgehens.
Demzufolge lässt sich schlussfolgern, dass die Schnitt-Naht-Zeiten in unserer Studie nicht vom
SPA- oder 4-Trokar-Vorgehen, sondern vom Operateur abhängen.
In dem beobachteten Zeitraum fanden das Triport® -System von Olympus und das
Gelpoint® -System von Applied Anwendung. Beide Systeme unterschieden sich nicht
hinsichtlich der Schnitt-Naht-Zeiten und erwiesen sich in unserer Studie als ebenbürtig.
Die in der Literatur geäußerten Bedenken hinsichtlich der Sicherheit der
Single-Port-Cholezystektomie lassen sich durch unsere Daten nicht bestätigen: So kam es in
keinem Fall zu einer intraoperativen Majorkomplikation. Auch die Raten an Minorkomplikationen
waren bei beiden Verfahren vergleichbar.
Obwohl die Möglichkeit einer intraoperativen Cholangiografie auch unter Verwendung der
Single-Port-Technik beschrieben ist [27 ], fanden wir in unserem
Patientengut keine Indikation dafür.In Fällen von Unsicherheit im Calotschen Dreieck wurde zum
4-Port-Vorgehen konvertiert.
Betrachtet man die Rate an Narbenhernien in der Single-Port-Gruppe, so ließ sich keine solche
innerhalb des 2-jährigen Follow-ups detektieren. Um diese zu vermeiden, führten wir die Inzision
entlang der unteren Nabelzirkumferenz durch und vermieden somit den transumbilikalen Zugang. Bei
der Betrachtung der Rate an Narbenhernien sei aber auf die kurze Nachbeobachtungsperiode
hingewiesen.
In der Literatur ist eine steile Lernkurve für die Single-Port-Cholezystektomie beschrieben
[28 ]. So konnten auch wir zeigen, dass unabhängig vom Operateur die
Schnitt-Naht-Zeit für die ersten fünf Single-Port-Cholezystektomien länger ist als für die
folgenden fünf. Nach zehn Fällen wird ein Plateau erreicht. Dies entspricht den Ergebnissen
anderer Autoren [14 ]
[28 ].
Zusammenfassend konnten wir zeigen, dass das bessere kosmetische Ergebnis der
Single-Port-Cholezystektomie nicht mit einer niedrigeren Patientensicherheit erkauft wird.
Zusammenfassung
In der vorliegenden Fall-Kontroll-Studie konnten wir zeigen, dass die
Single-Port-Cholezystektomie der 4-Port-Methode ebenbürtig ist. In Bezug auf
Schnitt-Naht-Zeiten, intraoperative und postoperative Komplikationen sind beide Verfahren
gleichwertig. Die mittlere postoperative Krankenhausverweildauer ist in der Single-Port-Gruppe
tendenziell kürzer, dies ist jedoch statistisch nicht signifikant.
