Schlüsselwörter
Allgemeinchirurgie - Behandlungsqualität - Wirtschaftlichkeit - Honorarverteilung - Leistungserbringer - medizinisches Versorgungszentrum
Key words
general surgery - quality of treatment - cost effectiveness - fee sharing / distribution - health care provider - medical care unit
Einleitung
Die Überwindung der sektoralen Grenzen innerhalb der medizinischen Versorgung in
Deutschland wird seit langem diskutiert. Begründet ist dieses Anliegen oftmals mit
der Reduzierung von Kosten im Gesundheitswesen, der Bündelung von haus- und
fachärztlicher Behandlung, der Vermeidung von Doppeluntersuchungen und der
grundsätzlichen Qualitätssteigerung in der medizinischen Behandlung durch engere
Kooperation von ambulanter und stationärer Versorgung. In der Vergangenheit waren
diese Motive im Verbund mit der Initiierung eines verstärkten Wettbewerbs eine
grundlegende Antriebskraft für die Entwicklung neuer ambulanter
Organisationsstrukturen, die die Grenzen zwischen ambulantem und stationärem Bereich
verringern und darüber hinaus zu vermehrter wirtschaftlicher Orientierung sowie
Innovation im Bereich der medizinischen Versorgung anregen sollten. Eine daraus
resultierende Versorgungstruktur ist das Medizinische Versorgungszentrum (MVZ),
welches im Rahmen des GKV-Modernisierungsgesetzes (GMG) am 1. Januar 2004 eingeführt
wurde [1]. Im fünften Sozialgesetzbuch (SGB V) werden im
§ 95, der die Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung regelt, MVZ als „[…]
fachübergreifende ärztlich geleitete Einrichtungen, in denen Ärzte, die in das
Arztregister nach Absatz 2 Satz 3 eingetragen sind, als Angestellte oder
Vertragsärzte tätig sind. […]“ definiert [2]. Als
fachübergreifend gilt ein MVZ, wenn „[…] die Ärzte mit verschiedenen Facharzt- oder
Schwerpunktbezeichnungen tätig sind […]“ [2]. Seit der
Einführung des MVZ sind nunmehr sieben Jahre vergangen und noch immer polarisieren
MVZ als ambulantes Versorgungsinstrument [3]. Allerdings
hat sich die Stellung bzw. der Anteil innerhalb der Versorgungslandschaft in
Richtung einer festen Etablierung entscheidend verändert. Nach Angaben der
Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) steigt die Zahl der Gründungen
kontinuierlich an. Zum 1. Quartal 2006 wurden insgesamt 420 Medizinische
Versorgungszentren registriert, im 1. Quartal 2010 waren es bereits 1503 MVZ [4].
Vor dem Hintergrund anhaltender Diskussionen über das Für und Wider von MVZ wird
folgenden Fragestellungen nachgegangen: Wie stellt sich die rechtliche Situation für
die Gründung von Medizinischen Versorgungszentren in Deutschland dar und welche
Möglichkeiten bietet diese? Hat sich das MVZ in der heutigen Versorgungslandschaft
etablieren können? Wie erfolgt die Vergütung der Leistungen in MVZ und ist diese
leistungsgerecht? Welchen konkreten Mehrwert können MVZ zur Steigerung der
Behandlungsqualität beitragen?
Nachfolgend werden die Themen rechtliche Grundlagen, Vergütung von Leistungen,
Entwicklung von MVZ in Deutschland sowie Vor- und Nachteile in Bezug zu
Medizinischen Versorgungszentren kontrovers diskutiert, um herauszufinden, ob MVZ
ein geeignetes Instrument zur ambulanten medizinischen Versorgung sind.
Material und Methodik
Um einen möglichst detaillierten und nachvollziehbaren Gesamtüberblick der aktuellen
Situation der ambulanten Versorgung mithilfe von MVZ zu geben und daraus
schlussfolgernd zu diskutieren, werden in dem vorliegenden retro- und zum Teil
prospektiven Übersichtsartikel unterschiedliche Arten sorgfältig recherchierter
Publikationen eingeschlossen. Neben der rechtlichen Situation wurden unter anderem
bereits erhobene Daten zur Entwicklung von MVZ, Qualitätsindikatoren für eine
patientenadäquate Versorgung und ökonomische Sachverhalte einbezogen. Grundsätzlich
ist darauf hinzuweisen, dass dieser Artikel vordergründig allgemeingültige Fakten
thematisiert und exemplarisch Daten für die Allgemeine, Viszeral- oder
Gefäßchirurgie bereithält. Dies ist einer sehr überschaubaren Anzahl an verfügbaren
Publikationen im direkten Zusammenhang mit Medizinischen Versorgungszentren
geschuldet. Die zentralen Daten zur MVZ-Statistik stammen von der Kassenärztlichen
Bundesvereinigung, die die jeweiligen Erhebungen der 17 Kassenärztlichen
Vereinigungen bündelt und quartalsweise aufbereitet.
Ergebnisse
Rechtliche Grundlagen für Medizinische Versorgungszentren
Seit dem 1. Januar 2004 bildet § 95 des SGB V die rechtliche Basis für die
Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung. In Absatz 1 ist festgelegt, dass
zugelassene medizinische Versorgungszentren an der vertragsärztlichen Versorgung
teilnehmen. In diesem Zusammenhang muss eine fachübergreifende Tätigkeit mittels
unterschiedlicher Facharzt- oder Schwerpunktbezeichnungen nachgewiesen werden.
Eine Einrichtung mit zwei Fachärzten für Chirurgie, die jeweils unterschiedliche
Schwerpunkbezeichnungen, beispielsweise Allgemeinchirurgie und Unfallchirurgie,
besitzen, ist demnach fachübergreifend. Bis Ende 2011 waren grundsätzlich alle
Leistungserbringer, die aufgrund ihrer Zulassung, Ermächtigung oder
vertraglichen Konstellation an der medizinischen Versorgung der gesetzlich
Versicherten teilnehmen, zur Gründung eines MVZ berechtigt. In erster Linie
meinte dies natürlich den klassischen Vertragsarzt, allerdings sind
Plankrankenhäuser, aber auch Krankenhäuser mit existierendem Versorgungsvertrag
(§ 108 SGB V) ausdrücklich anerkannt. Hinzu kommen Vertragszahnärzte,
Vertragspsychotherapeuten, ermächtigte Ärzte, Apotheken (§ 129 SGB V) und
Hilfsmittelerbringer (§ 126 SGB V).
Durch die Beschränkung der Gründereigenschaft auf die im System der Gesetzlichen
Krankenversicherung tätigen Leistungserbringer soll eine primär an medizinischen
Vorgaben orientierte Führung des Zentrums sichergestellt werden. Nachfolgend
werden die drei häufigsten Varianten betrachtet:
Variante 1: Gründer sind Vertragsärzte und / oder eine fachübergreifende
Berufsausübungsgemeinschaft mit Vertragsärzten in Form einer BGB- oder
Partnerschaftsgesellschaft („Freiberuflergesellschaft“). Den Versorgungsauftrag
im MVZ erfüllen sowohl zugelassene Vertragsärztinnen / -ärzte als auch
angestellte Ärztinnen / Ärzte.
Variante 2: Gründer sind Krankenhäuser mit einer Betreibergesellschaft
(Kapitalgesellschaft), deren Gesellschafter nicht selbst die medizinische
Versorgung durchführen, sondern die Versorgungsaufgaben im Rahmen der
vertragsärztlichen Versorgung im MVZ mit angestellten Ärzten verwirklichen.
Variante 3: Die Gründer in einer Betreibergesellschaft setzen sich
zusammen aus dem Krankenhausträger und der „Freiberuflergesellschaft“. Sie
betreibt das MVZ mit angestellten Ärztinnen bzw. Ärzten sowie freiberuflichen
Vertragsärzten.
Verhältnismäßigkeiten bei der Verteilung der Gesellschafteranteile wurden vom
Gesetzgeber nicht konkret thematisiert, wodurch alle Konstellationen von
zugelassenen Gründern denkbar waren. Die potenziellen Gründer eines MVZ konnten
sich nach altem Recht für jede gängige Gesellschaftsform entscheiden. Allerdings
wurden mit der Einführung des „Gesetzes zur Verbesserung der
Versorgungsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung“ (GKV
– Versorgungsstrukturgesetz – GKV-VStG), welches zum 01.01.2012 in Kraft trat,
einige wichtige Veränderungen eingeführt. Betroffen ist unter anderem § 95
SGB V, der die Teilnahme an der vertragsärztlichen Tätigkeit und damit die
Gründung sowie Zulassung von MVZ regelt. Seit dem 1. Januar 2012 können MVZ nur
noch von zugelassenen Ärzten und Krankenhäusern, Erbringern nichtärztlicher
Dialyseleistungen sowie von gemeinnützigen Trägern, die aufgrund von Zulassung
oder Ermächtigung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung berechtigt
sind, gegründet werden. Die Auswahlmöglichkeit der Rechtsform wurde auf
Personengesellschaften, Gesellschaften mit beschränkter Haftung und
Genossenschaften reduziert. Grundsätzlich gilt jedoch, dass bei der Wahl der
Rechtsform die Normen des Berufsrechts Beachtung finden sollten. Im Fall von
Ärzten ist dies die Berufsordnung, die beispielsweise die Gründung einer
Handelsgesellschaft untersagt, da der ärztliche Beruf kein eigenständiges
Gewerbe darstellt. Die Leitung eines MVZ orientiert sich an der medizinischen
Letztverantwortlichkeit. In diesem Kontext ist das Szenario der ärztlichen
Gesamtleitung neben einer Trennung der Verantwortlichkeiten von medizinischen
und wirtschaftlichen Kompetenzen möglich. Demnach muss die medizinische Leitung
definitiv in ärztlicher Hand liegen, wobei besondere Qualifikationen oder die
Voraussetzung einer Tätigkeit im MVZ bis Ende 2011 nicht konkret gefordert
waren. Ein ärztlicher Leiter musste nicht zwangsläufig im Medizinischen
Versorgungszentrum als Leistungserbringer tätig sein oder zu den Gesellschaftern
gehören. Allerdings wurden auch hier im GKV-VStG Änderungen vorgenommen. In
Absatz 1 wurde der Satz „Der Ärztliche Leiter muss in dem medizinischen
Versorgungszentrum selbst als angestellter Arzt oder als Vertragsarzt tätig
sein; er ist in medizinischen Fragen weisungsfrei.“ eingefügt. Für alle MVZ, die
bis zum Inkrafttreten des GKV-VStG bereits zugelassen waren, gilt ein
sechsmonatiger Bestandsschutz, in dem auf die jeweiligen neuen Regelungen
umgestellt werden kann. Sollten die Gründungsvoraussetzungen und die
Bestimmungen der ärztlichen Leitung innerhalb der Frist nicht erfüllt werden,
ist dem jeweiligen MVZ die Zulassung zu entziehen [2]
[5]
[6]
[7]
[8]
[9]
[10].
Das Versorgungsstrukturgesetz ist trotz vieler kritischer Meinungen in Kraft
getreten. Letztendlich bleibt abzuwarten, wie es in der Praxis umgesetzt wird
[11].
Schlussfolgernd stellt das MVZ eine Möglichkeit für stationäre Leistungserbringer
und deren Träger dar, in größerem Umfang als es beispielsweise über
Ermächtigungen möglich ist, an der ambulanten Versorgung teilzunehmen. Dies ist
vor allem vor dem Hintergrund der Sicherung der medizinischen Versorgung in
strukturschwachen Regionen von Bedeutung, da dort oftmals die Motivation zur
Niederlassung einzelner Ärzte nicht gegeben ist. Von dieser stabilisierenden
Ergänzung in der ambulanten Versorgungslandschaft profitiert nicht zuletzt der
Patient. Zwar können mit den MVZ-Gründungen auf längere Sicht Einbußen in der
Wohnortnähe der ambulanten Leistungserbringung einhergehen, dennoch kann auf
diese Weise eine fachübergreifende ambulante Patientenversorgung im
strukturschwachen ländlichen Raum gesichert werden. Dies resultiert nicht
zuletzt daraus, dass auch ambulanten Leistungserbringern eine Möglichkeit zur
Niederlassung als MVZ eingeräumt wird, die sich insbesondere durch eine
Verteilung des finanziellen Risikos auf mehrere Ärzte auszeichnet. Zusätzlich
ist das MVZ die einzige Versorgungsform, welche eine medizinische Behandlung mit
ausschließlich angestellten Ärzten ermöglicht.
Vergütung der Leistungen
Grundsätzlich erfolgt die Honorarverteilung für MVZ analog zur Honorierung anderer
ambulanter Leistungserbringer. Demnach erhält jeder Leistungserbringer im MVZ ein
gesondertes Regelleistungsvolumen (RLV) und ein Qualifikationsgebundenes
Zusatzvolumen (QZV). Die Summe aus diesen Volumina ergibt das Budget für
Kassenärztliche Leistungen des MVZ. Darüber hinaus sind freie Leistungen,
Einzelleistungen nach Einheitlichem Bewertungsmaßstab (EBM) bzw. privatärztliche
Leistungen (z. B. IGeL) gemäß der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) abrechenbar.
Ergänzt wird dieses Spektrum durch IV-Verträge, BG-Leistungen als D-Arzt sowie
Gutachten. Die Besonderheit im MVZ oder ähnlichen Versorgungsstrukturen liegt
insbesondere in der Möglichkeit, nicht ausgeschöpfte Volumina untereinander zu
verrechnen. Hat beispielsweise Chirurg A sein Budget nicht ausgelastet, kann
Chirurg B die Differenz in sein Honorarbudget einfließen lassen und demnach mehr
Leistungen erbringen. In diesem Zusammenhang ist jedoch darauf zu verweisen, dass
gegenüber der klassischen Einzelpraxis nicht jeder Arzt-Patient-Kontakt gleichzeitig
einen Behandlungsfall darstellt. In Berufsausübungsgemeinschaften wie dem MVZ wird
zwischen Behandlungs- und Arztfällen unterschieden, da Überweisungen innerhalb des
MVZ nicht zulässig sind. Ein Behandlungsfall kann somit aus mehreren Arztfällen
bestehen, wenn mehrere Leistungserbringer an der Behandlung eines Patienten
beteiligt sind. Da die Fallzahlen (Behandlungsfälle) für die Bestimmung der
jeweiligen Volumina entscheidend sind, muss dieser Fakt unbedingt berücksichtigt
werden. Darüber hinaus besteht eine weitere Besonderheit bei der Bestimmung der
Volumina, die im direkten Zusammenhang mit der Thematik der Arzt- bzw.
Behandlungsfälle steht. Fach- oder schwerpunktübergreifende BAG oder MVZ erhalten
Zuschläge auf das bestehende RLV in Abhängigkeit vom Kooperationsgrad. Ab dem
3. Quartal 2011 wird auf Grundlage eines Beschlusses des Bewertungsausschusses der
KBV vom 25. Januar 2011 der Kooperationsgrad nach der tatsächlichen Kooperation der
Ärzte berechnet. Vor dem 3. Quartal konnten MVZ je nach Anzahl der beteiligten Fach-
bzw. Schwerpunktgruppen zwischen 10 % und 40 % Zuschlag auf das Gesamt-RLV des MVZ
beanspruchen. Die Neuregelung bewirkt eine Festsetzung des Zuschlages anhand der
tatsächlichen Arzt- und Behandlungsfälle. Der Kooperationsgrad der Ärzte wird vom
Bewertungsausschuss wie folgt definiert:
Kooperationsgrad = [(Summe Arztfälle im Vorjahresquartal ÷ Summe Behandlungsfälle im
Vorjahresquartal) – 1] × 100
Für die Leistungserbringer bedeutet dies einen Zuschlag in Abhängigkeit vom
Kooperationsgrad auf das RLV, soweit dieser Kooperationsgrad mindestens 10 %
beträgt. Die Zuschläge werden stufenweise in 5 %-Schritten erhöht, wobei die
Obergrenze weiterhin bei maximal 40 % liegt. Der dargestellte Sachverhalt ist zum
besseren Verständnis in [Abb. 1] visualisiert [2]
[12].
Abb. 1 Bestimmung des Kooperationsgrades (Quelle: Eigene
Darstellung).
Die Zuweisung der Einnahmen innerhalb des MVZ wird über individuelle Vereinbarungen
und Verträge geregelt und sichergestellt, wobei die Verteilung der Honoraranteile
den tatsächlichen Leistungsanteilen der beteiligten Ärzte entsprechen kann.
Grundsätzlich ist festzuhalten, dass die Leistungsabrechnung nach dem in MVZ
Anwendung findenden Vergütungssystem keinerlei Nachteile für die dort tätigen Ärzte
birgt. Das Funktionsprinzip des MVZ gestattet einen Mehrgewinn an Abrechnungs- und
Handlungsspielräumen: Zum einen können durch die Möglichkeit der Arbeitsteilung und
den daraus resultierenden zeitlichen Ressourcen auch Zusatzleistungen (z. B. IGeL)
erbracht werden, für die sonst weniger Zeit zur Verfügung steht. Zum anderen ist die
Möglichkeit der arztübergreifenden Verrechenbarkeit von ungenutzten Volumina
herauszustellen. Hinzukommend können die dort tätigen Ärzte von möglichen
Zuschlägen, die für den jeweiligen Kooperationsgrad gewährt werden, profitieren und
das ihnen zugewiesene Honorar aufwerten. Aus Patientensicht kann aus diesen
Spielräumen eine adäquate Behandlung resultieren, da den Leistungserbringern mehr
Möglichkeiten gegeben sind, den systembedingten Schwierigkeiten der Budgetierung zu
begegnen. Aus chirurgischer Sicht könnten beispielsweise die Ärzte ihre eigenen
Patienten prä- und postoperativ im MVZ behandeln und den operativen Eingriff
selbstständig im Krankenhaus als Angestellter oder im Rahmen eines IV-Vertrags
durchführen. Zusätzlich können neben der Ausschöpfung der durch die KV zugewiesenen
RLV bzw. QZV BG-Leistungen erbracht und Gutachten erstellt werden.
Entwicklung von Medizinischen Versorgungszentren in Deutschland
Entwicklung von Medizinischen Versorgungszentren in Deutschland
Als am 1. Januar 2004 mit dem GKV-Modernisierungsgesetz (GMG) die Möglichkeit zur
Gründung eines MVZ geschaffen wurde, war nicht absehbar, ob und in welchem Ausmaß
sich dieses neue Versorgungsmodell etablieren würde. [Abb. 2] zeigt in diesem Zusammenhang die Entwicklung der MVZ in
Deutschland auf. Im 1. Quartal 2005 gab es 121 als Leistungserbringer eingetragene
MVZ [13]
[14]. In den
Folgejahren haben sich jeweils zum ersten Quartal eines Jahres relativ konstante
Wachstumsraten ergeben, die im Schnitt auf 200 bis 300 Neugründungen pro Jahr
zurückzuführen waren. Wurden 2006 insgesamt 420 MVZ registriert, waren es 2007 733,
ehe zum 1. Quartal 2008 die Marke von 1000 mit insgesamt 1023 MVZ durchbrochen
wurde. 2009 erfasste die KBV 1257 Zentren, 2010 wurden in Deutschland 1503 MVZ
notiert [4]
[15]
[16]. Im selben Jahr stieg die Zahl der MVZ weiterhin
kontinuierlich an. Die aktuellsten Zahlen liegen aus dem 4. Quartal 2010 vor. Zum
Stichtag 31. Dezember 2010 registrierte die KBV 1654 MVZ [17]
[18]. Bei den Gründungen von MVZ ist
demnach keine Stagnation ersichtlich und zudem nicht zu erwarten.
Abb. 2 Entwicklung der MVZ-Anzahl (Quelle: Eigene Darstellung).
Ein weiterer Trend ist bei der Art der Trägerschaft ersichtlich. Prinzipiell kann
vereinfacht von zwei Modellen ausgegangen werden: MVZ in vertragsärztlicher
Trägerschaft und MVZ in Krankenhausträgerschaft. Bundesweit stellt die erste
Variante die verbreitetere Methode dar, jedoch ist mit zunehmender zeitlicher
Etablierung von MVZ ein steigender Anteil an Krankenhaus-MVZ ersichtlich. In [Abb. 3] wird dieser Sachverhalt mithilfe der prozentualen
Anteile der Krankenhaus-MVZ an allen MVZ aufgezeigt. Demnach waren im 1. Quartal
2006 von insgesamt 420 MVZ 118 Einrichtungen an Krankenhäuser angebunden. Im
4. Quartal 2010 waren bereits 647 Krankenhaus-MVZ im Vergleich zu 1654 Gesamt-MVZ
vertreten. Im Diagramm wird allerdings auch eine Stabilität des Anteils ab dem
1. Quartal 2009 deutlich. Zusätzlich muss jedoch erwähnt werden, dass die
Krankenhaus-MVZ vor allem in den neuen Bundesländern einen größeren Zulauf besitzen,
während in den alten Bundesländern von Ärzten gegründete MVZ dominieren [4]
[18]
[19]
[20].
Abb. 3 Entwicklung des prozentualen Anteils von Krankenhaus-MVZ (Quelle:
Eigene Darstellung).
Die umfassende Beurteilung der MVZ-Entwicklung bedarf auch einer genaueren
Betrachtung der Arbeitsgröße. Wird diese anhand der Anzahl der in einem MVZ tätigen
Ärzte gemessen, zeigt sich ein differenzierter Trend auf. Im Gegensatz zur permanent
steigenden Anzahl von MVZ zeigt sich die durchschnittliche Anzahl der dort tätigen
Ärzte zunächst relativ stabil. In [Abb. 4] ist erkennbar,
dass beispielsweise im 1. Quartal 2006 durchschnittlich 3,9 Ärzte in MVZ arbeiteten.
Im 4. Quartal 2010 waren durchschnittlich 5,2 Ärzte in MVZ tätig. Nominell ist somit
ein eher geringer Anstieg feststellbar. Wird hingegen die Wachstumsrate betrachtet,
ist innerhalb dieser viereinhalb Jahre eine Steigerung von ca. 25 % zu verzeichnen
[4]
[20].
Abb. 4 Entwicklung der Arbeitsgröße von MVZ (Quelle: Eigene
Darstellung).
Die Analyse verschiedener Entwicklungsparameter legt den Schluss nahe, dass sich das
MVZ als neue Organisationsform der ambulanten Leistungserbringung in der
Versorgungslandschaft etabliert hat. Seit 2004 sind sowohl kontinuierliche
Zuwachsraten als auch Anstiege bei den absoluten MVZ-Zahlen zu verzeichnen. So
bieten MVZ aufgrund der Risikoverteilung eine weit größere finanzielle Sicherheit
als es andere ambulante Versorgungsformen vermögen. Sowohl dieser Sachverhalt als
auch die Zunahme von MVZ in stationärer Trägerschaft leisten einen entscheidenden
Beitrag zur nachhaltigen Sicherstellung der ambulanten Versorgung in
strukturschwachen und von Unterversorgung bedrohten Regionen. Der Anstieg der
durchschnittlichen Arbeitsgröße von MVZ ist ein Indikator für die Attraktivität
einer Tätigkeit in MVZ und somit auch für die Zukunftsfähigkeit dieser
Versorgungsform.
MVZ mit chirurgischem Anteil
MVZ mit chirurgischem Anteil
Stellvertretend für den Anteil chirurgischer Beteiligung in Medizinischen
Versorgungszentren wird das 4. Quartal 2010 analysiert. In den bereits erwähnten
1654 MVZ waren insgesamt 8610 Ärzte tätig. Im Vergleich der Anteile der jeweiligen
Fachgruppen befinden sich die Chirurgen mit 636 Ärzten (7,4 %) in 345 MVZ (20,9 %)
an dritter Stelle hinter den Hausärzten mit 1303 Ärzten (15,1 %) in 687 MVZ (41,5 %)
sowie den Internisten mit 871 Ärzten (10,1 %) in 435 MVZ (26,3 %) [19]. [Abb. 5] visualisiert den
Anteil der MVZ mit chirurgischer Beteiligung (20,9 %) und deren Zusammensetzung.
Daraus resultiert ein Anteil von 35,4 % an Fachärzten für Chirurgie im
durchschnittlichen MVZ, in dem Chirurgen tätig sind. Grundsätzlich ist die
Fachgruppe der Chirurgen relativ stark und zugleich konstant vertreten. Dies lässt
sich am Anteil von Chirurgen an den Gesamtzahlen der in MVZ tätigen Ärzte seit
Einführung der MVZ im 1. Quartal 2005 bis zum 4. Quartal 2010 belegen, der
kontinuierlich zwischen 7 % und 8 % liegt [14]
[15]
[18]
[19].
Abb. 5 MVZ mit chirurgischer Beteiligung im 4. Quartal 2010 (Quelle:
Eigene Darstellung).
Die generellen Schlussfolgerungen anhand der Entwicklung von MVZ können auch auf MVZ
mit chirurgischer Beteiligung übertragen werden.
Vor- und Nachteile Medizinischer Versorgungszentren
Vor- und Nachteile Medizinischer Versorgungszentren
Wie jede Versorgungsform weisen MVZ ebenfalls spezifische Vor- und Nachteile auf. An
dieser Stelle sollen stellvertretend einige der Punkte aus [Abb. 6] thematisiert werden. Dabei lassen sich vier verschiedene
Perspektiven differenzieren, die sich an Patienten, Ärzten, Krankenhäusern und der
Gesundheitspolitik ausrichten. Aus Sicht der Patienten liegen Vorteile durchaus in
einem größeren Angebot im Leistungsspektrum unter einem Dach, längeren
Sprechstunden- und verkürzten Wartezeiten durch vielfältigere organisatorische
Möglichkeiten und die Vermeidung von Doppeluntersuchungen. Allerdings sind aufgrund
einer geringeren Flächenabdeckung durch MVZ durchaus längere Anfahrtswege denkbar.
Wird die Perspektive der Ärzte betrachtet, sind mögliche Kostenersparnisse durch
gemeinsame Ressourcennutzung sowie stärkerer kollegialer Austausch mit
teamorientierten Arbeitsweisen positiv herauszustellen. Mit Letzterem ist jedoch ein
größerer interner Kommunikations- und Koordinationsaufwand verbunden. Die Aufgabe
der Freiberuflichkeit zugunsten einer Anstellung wird häufig als negativer Aspekt
empfunden. Durch vielfältige Modelle, wie beispielsweise gleichzeitige bzw.
ergänzende Anstellung in einem Krankenhaus mit Fokus auf operative Tätigkeiten
(speziell Chirurgie), kann dieser Aspekt auch als vorteilhaft empfunden werden.
Zusätzlich stehen dem vermeintlich negativen Aspekt geringere wirtschaftliche
Risiken für den angestellten Arzt positiv gegenüber. Die Krankenhausperspektive
verbucht bei den Vorteilen die Möglichkeit zur Generierung zusätzlicher Einnahmen
aus dem ambulanten Bereich. Als ein weiterer ambulanter Leistungserbringer sollte
der Kontakt zu den anderen niedergelassenen Einweisern kooperativ gestaltet werden,
da diese bei zu starkem Konkurrenzempfinden mit verändertem Ein- bzw.
Überweisungsverhalten reagieren können. Pro MVZ sprechen aus gesundheitspolitischer
Sicht vor allem die Möglichkeit einer engeren Verzahnung von haus- und
fachärztlicher Versorgung sowie der Abbau der sektoralen Grenzen zwischen ambulanter
und stationärer Behandlung. Nachteilig sind mögliche Forderungen an den angestellten
Arzt, Patienten in erster Linie an den stationären Träger zu überweisen, was den
optimalen Behandlungsverlauf beeinträchtigen kann. Eine Reduzierung der Wohnortnähe
durch die räumliche Konzentration von Ärztinnen und Ärzten ist ein weiterer Nachteil
aus gesundheitspolitischer Perspektive [21].
Abb. 6 Vor- und Nachteile von MVZ (Quelle: Eigene Darstellung).
Nachfolgend werden einige praktische Beispiele stellvertretend für mögliche Vorzüge
von MVZ aufgezeigt. Einen Einstieg bildet dabei der sich abzeichnende
Nachwuchsmangel in der Chirurgie. Knapp mehr als die Hälfte der Belegschaft in der
Chirurgie ist älter als 50 Jahre und nur wenige der Medizinabsolventen sehen ihre
Zukunft in diesem Fachgebiet. Als Gründe werden häufig Defizite in der
Weiterbildung, mangelnde Karriereperspektiven, Gehaltsfragen oder die
Work-Life-Balance aufgeführt. Diese könnten auch auf andere medizinische Fachgebiete
übertragen werden, jedoch ist es gerade die Chirurgie, die nach bestmöglicher
praktischer Ausbildung und guter Organisation verlangt [22]. In diesem Zusammenhang können Medizinische Versorgungszentren neue
Ansätze bieten, um die Attraktivität des Chirurgenberufs zu steigern. Durch die
ambulanten chirurgischen Sprechstunden wird eine selbstständige Behandlung von
Patienten ermöglicht. Somit entstehen Freiräume für eigenständige Erfahrungen. In
Anbetracht des anvisierten Abbaus der sektoralen Grenzen sind dadurch
Ausbildungsinhalte für stationäre als auch ambulante Aufgaben möglich. Darüber
hinaus bieten sich neue Gehaltsmodelle durch Umsatzbeteiligungen an.
Arbeitsverträge, die stationäre sowie ambulante Bereiche kombinieren, verhelfen zu
Spielräumen zur Selbstverwirklichung und können flexiblere Arbeitszeiten
begünstigen.
Als weiterer Vorteil kann eine Qualitätssteigerung im Bereich der prä- und
postoperativen Untersuchungen mit bildgebenden Verfahren gesehen werden. Durch die
gemeinsame Ressourcennutzung ist es einem MVZ eher möglich, durch aktuelle
Gerätegenerationen in der Sonografie und beim Röntgen deutliche Verbesserungen in
den Erkennungsraten zu erreichen. So besteht die Möglichkeit, bereits im ambulanten
Bereich eine deutlich bessere präoperative Diagnosesicherung durch einen erfahrenen
Untersucher durchzuführen. Beispielhaft kann hier die akute Appendizitis aufgeführt
werden [23]. Ebenso bestehen bei postoperativen
Untersuchungen und Routinekontrollen Möglichkeiten, durch neue Verfahren wie die
kontrastmittelverstärkte Sonografie in der Nachsorge im ambulanten Bereich
stationsersetzende Behandlungsschemata mit geringerer Strahlenbelastung für den
Patienten als auch geringeren Gesamtkosten zu etablieren. So kann z. B. ein großer
Teil der Routinenachkontrollen nach endovaskulärer Versorgung, wie im
Nachsorgeschema des Universitätsklinikums Regensburg beschrieben, im MVZ stattfinden
[24].
Am Beispiel der Erfassung von Nachsorgedaten bei Brustkrebspatientinnen lässt sich
ebenfalls ein Vorteil festmachen. So gestaltet sich eine vollständige Erfassung des
weiteren Krankheits- und Behandlungsverlaufs bei Tumorpatienten in einem reinen
Klinikregister als schwierig. Da die Nachsorge in der Regel außerhalb der
behandelnden Klinik stattfindet und keine einheitlichen Dokumentationsvorlagen
verwendet werden, ist ein hoher Prozentsatz an vollständigen Informationen
unrealistisch. Abhilfe können in diesem Fall MVZ schaffen, die mit dem klinischen
Bereich eng verzahnt sind [25]. Demnach werden
einheitliche Dokumentationsstandards verwendet und die Nachsorge ist an die
speziellen Bedürfnisse des Patienten angepasst. Denkbar sind daraus entstehende
regionale Patientenregister, welche die Vollständigkeit der benötigten Informationen
wahrscheinlicher machen.
Insgesamt überwiegen die Vorteile, welche durch Medizinische Versorgungszentren
entstehen können. Allerdings obliegt es den einzelnen Trägern, Leistungserbringern
und Patienten, von diesen bestmöglich zu partizipieren. Zusätzlich gilt es,
Nachteile mittels gezielter politischer Entscheidungen, transparenter Kommunikation,
gut durchdachter Aufbau- und Ablauforganisation und den richtigen
Motivationsanreizen bereits im Vorhinein zu beseitigen.
Grundsätzlich stellt sich die Frage, ob die Qualität der medizinischen Versorgung
verbessert werden kann. Dabei kann eine optimale Versorgungsqualität als gesichert
gelten, wenn sie zur richtigen Zeit, am richtigen Ort und in adäquater Art und Weise
erbracht wird. Je nach Organisationsform setzt dies unterschiedliche Anforderungen
an interner und externer Kooperation sowie Koordination voraus. In [Abb. 7] wird ersichtlich, dass MVZ in Summe den geringsten
Kooperations- und Koordinationsaufwand benötigen, um ein umfassendes Spektrum an
notwendigen medizinischen Leistungen vorhalten zu können. Exemplarisch weisen
Einzelpraxen einen hohen externen Abstimmungsaufwand zur Vernetzung fachärztlicher
Kompetenzen auf, wohingegen MVZ eine größere Bandbreite an Leistungen unter einem
Dach anbieten. Gleichzeitig ist der interne Organisationsaufwand aufgrund der
kleineren Arbeitsgröße von MVZ im Vergleich zu integrierten Vollversorgungssystemen
gering. Schlussfolgernd kann im Idealfall mehr Zeit für die bedarfsgerechte
medizinische Versorgung von Patienten aufgebracht werden [26].
Abb. 7 Interner und externer Koordinationsaufwand in den
Organisationsstrukturen (Quelle: Eigene Darstellung).
Fazit
Grundsätzlich kann festgestellt werden, dass die Frage nach der Eignung von MVZ als
ambulantes Versorgungsinstrument differenziert zu betrachten ist. Ausgehend von den
zentralen Fragestellungen bietet die rechtliche Situation für die Gründung von MVZ
eine Variation an Möglichkeiten für stationäre sowie ambulante Leistungserbringer.
Insbesondere für stationäre Träger ergibt sich mit der Gründung eines MVZ, welches
auf das Leistungsprofil des Krankenhauses abgestimmt ist, neben der Generierung
neuer Patientenströme die Möglichkeit, sich verstärkt als hochspezialisierter
Leistungserbringer in der ambulanten Versorgungslandschaft zu etablieren. Zugleich
profitieren die Gesellschafter eines MVZ in freiberuflicher Trägerschaft von einer
damit einhergehenden Risikoteilung in finanzieller Hinsicht, den aus der gemeinsamen
Nutzung der Räumlichkeiten, des Personals und der Medizintechnik resultierenden
Kostenersparnissen sowie den reduzierten bürokratischen Anforderungen an den
einzelnen Arzt.
Werden die Zuwachsraten bzw. die absolute MVZ-Anzahl betrachtet, so erscheint das
Instrument unter gegenwärtigen Bedingungen als etabliert. Während MVZ in
Ballungszentren als oftmals hochspezialisierte Facheinrichtungen die ambulante
Versorgung erweitern, tragen sie im ländlichen Raum eher zur Minderung einer
drohenden Unterversorgung bei. Grundsätzlich sollten MVZ jedoch nicht als
konkurrierendes Instrument wahrgenommen, sondern vielmehr als Ergänzung zum
bestehenden Spektrum an Leistungserbringern verstanden werden. So geht Bernd Köppl,
Vorsitzender des Bundesverbandes für Medizinische
Versorgungszentren-Gesundheitszentren-Integrierte Versorgung e. V. (BMVZ), davon
aus, dass der bundesweite Anteil von MVZ an der ambulanten Versorgung inzwischen 4 %
bis 5 % beträgt [21].
In Anbetracht einer leistungsgerechten Vergütung können für das Instrument MVZ im
Gesamten sowie für die darin tätigen Ärzte, ob angestellt oder freiberuflich tätig,
im Vergleich zu anderen Versorgungsformen keine Nachteile festgestellt werden. Viel
eher profitieren die Gesellschafter im Hinblick auf das Betriebsergebnis u. a. von
flexiblen Verrechnungsmöglichkeiten der einzelnen Leistungsvolumina sowie den
Ressourcen zur Erbringung von zusätzlichen Leistungen (z. B. D-Arzt-Modell oder
Erstellung von Gutachten). Zusätzlich weist die steigende Arbeitsgröße auf die
Attraktivität einer Anstellung in MVZ hin. So entspricht das Fixgehalt von Ärzten im
Angestelltenverhältnis häufig dem Durchschnittshonorar der Fachgruppe in der
Niederlassung. Zusätzlich besteht die Option, dieses Fixgehalt über
leistungsorientierte Gehaltsbestandteile aufzuwerten. Diese Leistungsorientierung
kann zur Steigerung der Behandlungsqualität in MVZ beitragen.
Ähnliche Effekte werden durch eine Verringerung des bürokratischen Aufwands und die
damit einhergehende Rückbesinnung auf die medizinische Tätigkeit möglich. Weitere
Ressourcen zur Generierung eines Mehrwertes in der medizinischen Behandlung, wie sie
zuvor unter den potenziellen Vorteilen eines MVZ beschrieben wurden, können durch
optimierte Kooperations- und Koordinationsstrukturen freigesetzt werden.
Somit ist das Instrument MVZ als Ergänzung zu den bestehenden Versorgungsstrukturen
im Hinblick auf die Sicherstellung der ambulanten Versorgung geeignet. Inwieweit mit
dieser Versorgungsform jedoch ein qualitativer Mehrwert für die Patienten
tatsächlich generiert werden kann, ist gesondert zu untersuchen. Bis dato liegt
hierzu wenig publiziertes Datenmaterial vor. Selbiges gilt für ökonomische Bewertung
von Kosten und Nutzen aus volkswirtschaftlicher Sicht. Daher ist es empfehlenswert,
die sich ergebenden Fragestellungen in den Fokus der weiteren Versorgungsforschung
zum MVZ zu stellen.
