Für das gesamte kardiovaskuläre Kontinuum von der koronaren Herzkrankheit (KHK) bis hin zur chronischen Herzinsuffizienz ist eine hohe Herzfrequenz mit einer schlechteren kardiovaskulären Prognose assoziiert. Bei stabiler KHK und Angina pectoris ermöglicht die Herzfrequenzreduktion mit dem If-Kanal-Hemmer Ivabradin (Procoralan®) eine Linderung der Angina-Symptomatik und schützt zudem vor koronaren Ereignissen. Kürzlich wurde dies in der SHIfT--Studie (Systolic Heart Failure Treatment with the If Inhibitor Ivabradine Trial) auch bei kardiovaskulären Risikopatienten bestätigt.
Symptomatik reduzieren, Prognose verbessern
Symptomatik reduzieren, Prognose verbessern
Bei Patienten mit stabiler KHK mit Angina pectoris gilt es zugleich, effektiv die Prognose zu verbessern und die pektanginöse Symptomatik zu lindern. Hierfür wird in allen relevanten Leitlinien die Einstellung auf eine Ruheherzfrequenz von 55–60/Min. empfohlen, was mit Betablockern alleine oft nicht gelingt. Daher forderte Prof. Erland Erdmann, Köln, dazu auf, Ivabradin nicht mehr nur anstelle eines Betablockers einzusetzen, sondern in Kombination mit einem Betablocker, wenn mit diesem alleine die Belastbarkeit nicht ausreichend verbessert werden konnte oder bei einer weiter zu hohen Herzfrequenz über 60/Min.
Betablocker mit Ivabradin kombinieren
Betablocker mit Ivabradin kombinieren
Die Rationale hierfür ergibt sich insbesondere aus der ASSOCIATE-Studie (Evaluation of the anti-anginal efficacy and safety of the association of the If current inhibitor ivabradine with a betablocker), in der die additive Frequenzreduktion in den Zielbereich von < 60/Min. mit Ivabradin in Kombination mit dem Betablocker Atenolol im Vergleich zur Betablocker-Monotherapie nach 4 Monaten eine signifikante Verbesserung aller Belastungsparameter und der Ischämie bewirkte [1]. Lediglich für Ivabradin wurde zugleich auch eine prognostische Effektivität belegt, betonte Erdmann. So wurde in der placebokontrollierten BEAUTIfUL-Studie (Morbidity-mortality evaluation of the If inhibitor ivabradine in patients with CAD and left ventricular dysfunction) zusätzlich zu einer Standardtherapie bei KHK-Patienten mit linksventrikulärer Dysfunktion und hoher Herzfrequenz (> 70/Min.) eine signifikante Reduktion koronare Ereignisse erreicht [2]. "In einer Subgruppe von Patienten mit limitierender Angina wurde sogar eine signifikante Reduktion von Myokardinfarkten um 42 % und bei zugleich vorliegender Herzfrequenz ≥ 70/Min. sogar um 73 % dokumentiert", sagte Erdmann [3].
SHIfT-Studie untermauert prognostischen Nutzen
SHIfT-Studie untermauert prognostischen Nutzen
Dass das Therapieprinzip der Herzfrequenzreduktion zur Verbesserung der Prognose auch bei kardiovaskulären Risikopatienten greift, konnte in der placebokontrollierten SHIfT-Studie nachgewiesen werden. In der nach Prof. Dr. Michael Böhm, Homburg/Saar, größten in dieser Indikation durchgeführten Mortalitäts- und Morbiditätsstudie wurden 6 505 Patienten mit moderater bis schwerer chronischer Herzinsuffizienz und erhöhter Herzfrequenz (≥ 70/Min.) eingeschlossen. Zusätzlich zur Standardtherapie mit Betablockern, ACE-Hemmern und Aldosteron-Antagonisten hatten die Patienten über bis zu 3,5 Jahre Ivabradin in einer Zieldosis von 2 x 7,5 mg/Tag oder Placebo erhalten.
Mit Ivabradin wurde eine zusätzliche Frequenzreduktion um im Mittel 10/Min. erreicht. Nach durchschnittlich 23 Monaten kam es unter Ivabradin zu einer signifikanten Reduktion des primären kombinierten Endpunkts aus kardiovaskulärem Tod und Hospitalisierung aufgrund Herzinsuffizienz um 18 % (p < 0,0001) (Abb. [1]) [4]. Auch die Endpunkte Tod aufgrund Herzinsuffizienz und Hospitalisierung aufgrund Herzinsuffizienz wurden durch Ivabradin jeweils signifikant um 26 % gesenkt (p = 0,014 bzw. p < 0,0001). Diese Ergebnisse konnten in allen präspezifizierten Subgruppen bestätigt werden.
Abb. 1 Signifikante Reduktion des primären kombinierten Endpunkts (kardiovaskulärer Tod, Hospitalisierung aufgrund Herzinsuffizienz) der SHIfT-Studie durch Ivabradin.
Konsequenzen für die Praxis
Konsequenzen für die Praxis
Den größten Nutzen von Ivabradin hatten jene Patienten mit einer nach 28 Tagen besonders starken Frequenzsenkung auf ≤ 60/Min. [5]. "Somit wurde nachgewiesen, dass die Herzfrequenz als bedeutender Risikofaktor und nicht nur als Risikomarker einzustufen ist", erklärte Prof. Michel Komajda, Paris (Frankreich). Eine wichtige Schlussfolgerung aus SHIfT: Künftig sollte eine Herzfrequenz ≤ 60/Min. angestrebt werden. Mit Ivabradin steht eine in Anbetracht der bei KHK-Patienten assoziierten hohen Mortalität und Morbidität zusätzlich die Prognose verbessernde Therapieoption für diese kardiovaskulären Risikopatienten zur Verfügung, betonte Komajda.
Dr. Michael Lohmann, Limburg /Lahn
Quelle: Satellitensymposium "Ein SHIfT in der kardiovaskulären Therapie – symptomatischer & prognostischer Schutz durch exklusive Herzfrequenzreduktion", 77. DGK-Jahrestagung, Mannheim, 29. April 2011. Der Text entstand mit freundlicher Unterstützung der Servier Deutschland GmbH.
