(Foto: Thieme Verlagsgruppe, Fotograf: A. Fischer)
Der Patient mit Diabetes mellitus erleidet seinen Myokardinfarkt etwa 15 Jahre früher als der gesunde Mensch. Zu erklären ist das damit, dass sich beim Patienten mit Typ-2-Diabetes alle klassischen kardiovaskulären Risikofaktoren verstärken und damit das Fortschreiten der Atherosklerose sowie die Entstehung kardiovaskulärer Ereignisse begünstigen, konstatierte Prof. Michael Nauck, Bad Lauterberg, auf dem Creutzfeldt-Symposium anlässlich der DDG-Jahrestagung [1]. Bei der antidiabetischen Behandlung kommt es demnach entscheidend darauf an, die sich anbahnende Atherosklerose und das Herz im Fokus zu haben, denn danach richtet sich die Wahl der Diabetes-Therapie. So wurde Rosiglitazon vom Markt genommen, weil es die Infarktrate fördert. Ein deutlich geringeres Infarktrisiko ist dagegen bei Pioglitazon zu erwarten, weil es die Lipide günstig beeinflusst. So fordert die amerikanische Food and Drug Administration (FDA) deshalb für jedes Antidiabetikum den Nachweis der kardiovaskulären Sicherheit.
Intensivierte Therapie sollte frühzeitig beginnen
Intensivierte Therapie sollte frühzeitig beginnen
Nach den Worten von Prof. Werner Kern, Ulm, zielt die Therapie des Typ-2-Diabetes primär darauf ab, Todesfälle aus kardiovaskulären Ursachen durch eine gute Blutzuckereinstellung zu unterbinden. Laut einer Metaanalyse der Studien UKPDS, ADVANCE, VADT und ACCORD, in denen die Diabetes-Therapie intensiviert wurde, zieht die HbA1c-Senkung um 0,9 Prozentpunkte 17 % weniger Myokardinfarkte nach sich [2]. Von einer guten Glukosekontrolle profitieren speziell jene Patienten mit Typ-2-Diabetes, bei denen noch keine Gefäßschäden, wie etwa eine hochgradige KHK, vorliegen. Da sich mit der Dauer des Diabetes ein metabolisches Gedächtnis ausprägen kann, sollte mit der intensiven Einstellung schon in den frühen Jahren nach der Diagnose des Typ-2-Diabetes begonnen werden. So fand sich in der STENO-2-Studie nach 5 Jahren eine signifikante Reduktion der kardiovaskulären Mortalität, nachdem man die antidiabetische Medikation intensiviert und alle anderen einschlägigen Risikofaktoren korrigiert hatte [3].
Doch die intensivierte Behandlung stößt zuweilen an ihre Grenzen, wie die 3 großen Studien ACCORD, VADT und ADVANCE klar unter Beweis gestellt haben. Je tiefer nämlich der HbA1c-Spiegel gesenkt wird, desto eher manifestieren sich nächtliche Hypoglykämien, die insbesondere dem kardiovaskulär vorgeschädigten Patienten mit Typ-2-Diabetes gefährlich werden können. Als idealer Zielwert gilt laut DDG-Leitlinie ein HbA1c-Wert von 6,5 %, der nicht überschritten werden sollte. Von hypoglykämischen Episoden praktisch verschont bleibt indessen der Patient, der mit einem GLP-1-Analogon wie Liraglutid (Victoza®) therapiert wird. Das humane GLP-1-Analogon führt zu einer Abnahme des Körpergewichts sowie des Bauchumfangs und unterscheidet sich damit grundlegend von oralen Antidiabetika und Insulin.
Das humane GLP-1-Analogon bewirkt eine konstante Gewichtsabnahme
Das humane GLP-1-Analogon bewirkt eine konstante Gewichtsabnahme
Der substanzielle Vorteil des GLP-1-Analogons gegenüber anderen Antidiabetika besteht darin, dass Liraglutid die Insulin-sekretion in Abhängigkeit vom jeweils existierenden Blutzuckerwert aktiviert. Das gilt für die HbA1c-Konzentration ebenso wie für den Nüchternblutzucker und die postprandiale Hyperglykämie. Als Monotherapeutikum eingesetzt, senkt Liraglutid den HbA1c-Wert um 0,9 bis 1,6 Prozentpunkte [4]. Ein weiterer Vorteil ist, dass Liraglutid das Gefühl der Sättigung verstärkt und daher eine konstante Gewichtsreduktion von 3 bis 4 kg über 2 Jahre bewirkt [5]. Des Weiteren senkt es den systolischen Blutdruck um bis zu 8 mmHg und verbessert deutlich die Betazell-Funktion [5].
Deutlich weniger kardiovaskuläre Ereignisse
Deutlich weniger kardiovaskuläre Ereignisse
Alle diese günstigen Effekte wurden in dem mehr als 4400 Patienten mit Typ-2-Diabetes umfassenden Studienprogramm LEAD (Liraglutide Effect and Action in Diabetes) bestätigt. Nach der Gabe von Metformin hat Liraglutid das größte Potenzial, den kombinierten Endpunkt einer guten Blutzuckereinstellung ohne Gewichtszunahme und ohne Auftreten von Hypoglykämien zu erreichen und damit die Häufigkeit kardiovaskulärer Ereignisse spürbar einzudämmen, resümierte der Ulmer Diabetologe.
Auch der Kölner Kardiologe Prof. Christian Schneider betonte die kardiovaskuläre Sicherheit von Liraglutid, die in einer gepoolten Auswertung der Zulassungsstudien genauer analysiert wurde [6].
Die pleiotropen Effekte von Liraglutid gingen über die reine Blutzuckersenkung hinaus, das GLP-1-Analogon hatte auch einen günstigen Einfluss auf das Lipidprofil sowie weitere kardiovaskuläre Risikomarker und senkte signifikant den Blutdruck [7]. Wie es auf Dauer um die kardiovaskuläre Wirkung bestellt ist, wird in der auf 5 Jahre angelegten Langzeitstudie LEADER™ (Liraglutide Effect and Action in Diabetes: Evaluation of -cardiovascular outcome Results) an rund 9000 Patienten aus 30 Ländern überprüft.
Karl B. Filip, Landsberg am Lech
Der Text entstand mit freundlicher Unterstützung der Novo Nordisk Pharma GmbH, Mainz.
Der Autor ist freier Journalist.
