Lernziele
Lernziele
Kenntnisse im Bereich Fototherapie:
-
Grundlagen und Wirkmechanismen
-
Indikationen
-
Durchführung der einzelnen Fototherapiemodalitäten
-
Unerwünschte Wirkungen der Fototherapie
Einleitung
Einleitung
Im Rahmen dieser Fortbildung liegt die Fokussierung vor allem auf
der korrekten Indikationsstellung und der praktischen Durchführung der
einzelnen Fototherapiemodalitäten. Nachfolgend werden für alle Formen
der Fototherapie deren Kombinationsmöglichkeiten mit anderen Therapien und
die möglichen unerwünschten Wirkungen zusammen besprochen, wobei die
Wirkmechanismen, die den einzelnen fototherapeutischen Modalitäten
zugrunde liegen, aus Platzgründen nur kurz angesprochen werden. Ziel
dieses Artikels ist es, dem Leser einen schnellen Einstieg in die tägliche
Praxis der Fototherapie zu ermöglichen. Darüber hinaus ist jedoch
unerlässlich, unter Anleitung eines in der Fototherapie erfahrenen
Dermatologen klinische Erfahrung in der Indikationsstellung und vor allem auch
in der Dosierung zu sammeln, um für den Patienten eine sichere und
effiziente Therapie gewährleisten zu können.
Physikalische Grundlagen
Physikalische Grundlagen
Die UV-Strahlung ist der Teil der elektromagnetischen Strahlung, der
sich von etwa 400 – 200 Nanometer (nm) erstreckt. Sie
gehört zusammen mit dem sichtbaren Licht und der Infrarotstrahlung zum
Spektralbereich des Sonnenlichts. Die Wirkung der UV-Strahlung auf das
Hautorgan hängt im Wesentlichen von der jeweiligen Wellenlänge ab.
Anhand der biologischen Wirkungen sowie auf Konventionen beruhend erfolgt die
Unterteilung in UV-C, UV-B und UV-A. Die kurzwellige UV-C-Strahlung, die den
Wellenlängenbereich von unter 280 nm einnimmt, spielt vor allem in
unseren Breiten nahezu keine biologische Rolle, weil es durch die Ozonschicht
der Stratosphäre fast komplett abgefiltert wird. Dagegen passiert die
UV-B-Strahlung (280 – 320 nm) in ausreichendem
Maße die Atmosphäre und ruft ihre biologische Wirkung
hauptsächlich in der Epidermis hervor, in der diese Wellenlängen
vorwiegend absorbiert werden. Der Wellenlängenbereich der UV-A-Strahlung
(320 – 400 nm) hat eine größere
Eindringtiefe und wird überwiegend in der Dermis absorbiert, wo somit auch
die größte biologische Wirkung erzielt wird. Der
UV-A-Wellenlängenbereich wird nochmals in UV-A2
(320 – 340 nm) und UV-A1
(340 – 400) unterteilt. In der Fototherapie wird nur der
UV-A1-Anteil genutzt ([Abb. 1]).
Abb. 1 Fotobiologische
Wirkungen der Sonnenstrahlung auf das Hautorgan. Die roten Pfeile
veranschaulichen orientierend bis in welche Schichten von Epidermis, Dermis
bzw. Unterhautfettgewebe UV-Strahlung (zu welchem Anteil in Prozent) eindringt
(Bild: Universitäts-Hautklinik Tübingen).
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Die Wirkung der Fototherapie auf das Hautorgan ist im Wesentlichen
abhängig von den jeweiligen Wellenlängen der verwendeten UV-Strahlen.
In der Therapie von Hauterkrankungen kommen UV-A- und UV-B-Strahler zum
Einsatz.
|
Allgemeine Darstellung der Wirkmechanismen
Allgemeine Darstellung der Wirkmechanismen
Die Wirkungen der Fototherapie und Fotochemotherapie auf das
Hautorgan sind vielgestaltig und nach heutigem Wissenstand auf folgenden
pathophysiologischen Grundlagen basierend. Grob vereinfachend werden heute die
Induktion von DNA-Schäden, immunomodulatorische Wirkungen, die Induktion
von Apoptose und eine Interaktion mit dem Kollagenstoffwechsel als die
wichtigsten Faktoren angesehen [1].
|
Die Induktion von DNA-Schäden mit folgender
immunomodulatorischer Wirkung und Induktion von Apoptose sowie Interaktionen
mit dem Kollagenstoffwechsel werden nach heutigem Wissensstand als die
wichtigsten Wirkmechanismen der Fototherapie angesehen.
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DNA-Schäden Es werden unterschiedliche
Formen von DNA-Schäden beobachtet, und diese sind dabei von der
Wellenlänge des UV-Spektrums abhängig. So konnte man für
Wellenlängen aus dem UV-B-Bereich vor allem eine Bindung von benachbarten
Thyminen, zu sogenannten Zyklobutylpyrimidindimeren, beobachten. Wenn die
Fotoprodukte in der Zelle nicht repariert werden, kann es bei der
DNA-Replikation zu Mutationen oder Strangabbrüchen kommen
[2]. DNA-Schäden, basierend auf der UV-A-Strahlung,
hingegen sind nach den heutigen Erkenntnissen durch die Generierung von
reaktiven Sauerstoffspezies (ROS) bedingt. Diese führen zur Bildung von
Thyminglykolen oder 8-oxo-Guanosinen. Bei der PUVA-Therapie interkaliert der
Fotosensibilisator zwischen den DNA-Strängen, und die nachfolgende
UV-A-Bestrahlung führt dazu, dass sich die DNA-Stränge durch
Crosslinkbildung kovalent verbinden. Alle diese DNA-Schäden beeinflussen
innerhalb der Zellen zentrale Prozesse, wie DNA-Reparatur und
Genexpression.
Apoptose Häufen sich in einer
UV-exponierten Zelle die Anzahl der DNA-Schäden, führt dies
normalerweise zum programmierten Zelltod, der sogenannten Apoptose
[3]. Dieser Vorgang betrifft nicht nur Keratinozyten der
Epidermis, sondern vor allem auch Lymphozyten, die die Dermis und Epidermis
infiltrieren. Was der gesunden Haut physiologischerweise als Schutzmechanismus
dient, nutzt man bei der UV-Therapie, z. B. bei Psoriasis bzw.
atopischer Dermatitis, zur Reduktion des entzündlichen Infiltrats oder bei
Mycosis fungoides zur Zerstörung des Tumorinfiltrats durch
Apoptoseinduktion der spezifischen T-Zellen.
Immunmodulation Neben dieser einfachen
Reduktion von Entzündungszellen wird auch ein Funktionsverlust von
epidermalen Langerhanszellen und dermalen dendritischen Zellen beobachtet,
wodurch eine auf das Hautorgan begrenzte Immunsuppression bedingt wird. Weitere
zentrale Wirkmechanismen sind nach heutigem Kenntnisstand immunomodulatorische
Effekte, wie sie z. B. bei der UV-Behandlung der Psoriasis beobachtet
werden. Dabei kommt es zu einer Verschiebung der Zytokinexpression innerhalb
der Th1- und Th2-Lymphozyten. Die Zytokine der Th2-Lymphozyten werden
stärker exprimiert und die der Th1-Lymphozyten erfahren eine Suppression.
Da bei der Psoriasis genau das entgegengesetzte Zytokinmuster beobachtet wird,
kann die Fototherapie wieder zu einer Normalisierung auf Zytokinebene beitragen
und die Abheilung der Psoriasisplaques induzieren.
Trotz dieser dargestellten immunomodulatorischen Wirkungen werden
interessanterweise bei der Fototherapie keine gehäuften Infektionen des
Hautorgans beobachtet. Neuere Arbeiten führen dies auf die Induktion von
antimikrobiellen Peptiden durch die UV-Strahlen zurück, die eine
Besiedelung der Haut mit pathogenen Keimen verhindert [4].
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Eine Induktion von antimikrobiellen Peptiden durch UV-Strahlen
kann eine Besiedelung der Haut mit pathogenen Keimen verhindern.
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Sklerosierung Neben den immunomodulatorischen
Wirkungen, die eine Verbesserung bei chronisch entzündlichen Dermatosen
bewirken, kann die Fototherapie (vor allem die UV-A1-Strahlung) auch
sklerosierende Hauterkrankungen günstig beeinflussen. Diese Effekte
beruhen auf Interaktionen mit dem Kollagenstoffwechsel dermaler Fibroblasten.
Dabei wird durch einen direkten Einfluss auf die Fibroblasten die
Kollagensynthese herunterreguliert. Durch die Induktion von Kollagenasen
(Matrix-Metalloproteinasen) wird zusätzlich überschüssiges
Kollagen abgebaut [5]. Die Kombination dieser Effekte mit
den immunsuppressiven Wirkungen können sehr gut das Ansprechen vor allem
der UV-A1-Fototherapie auf Erkrankungen wie Sklerodermie der Haut, Lichen
sclerosus et atrophicans und die sklerodermiforme Variante der
Graft-versus-Host-Erkrankung erklären.
UV-B-Fototherapie
UV-B-Fototherapie
Die wichtigsten Indikationen für die UV-B-Fototherapie sind
Psoriasis, atopische Dermatitis, Prurituserkrankungen, Parapsoriasis en plaques
und Frühstadien der Mycosis fungoides. Auch zur Hardeningtherapie der
polymorphen Lichtdermatose wird sie heute eingesetzt [6].
Breitband-UV-B-Fototherapie Bei der
Breitband-UV-B-Fototherapie kommen Strahler zum Einsatz, die Wellenlängen
des gesamten UV-B-Spektrums (280 – 320 nm)
emittieren. In dem Bemühen, die Wirksamkeit der UV-B-Fototherapie zu
erhöhen, wurden Fluoreszenzlampen entwickelt, die ihre Energie in einem
sehr engen Wellenlängenbereich um 311 nm ausstrahlen und nicht nur
bei Psoriasis, sondern auch bei einer Vielzahl weiterer entzündlicher
Dermatosen effektiv eingesetzt werden konnte. Im Verlauf zeigten klinische
Studien eine Überlegenheit der UV-B-311-nm-Therapie gegenüber der
Breitband-UV-B-Therapie für Psoriasis, atopisches Ekzem, Vitiligo und die
Hardeningtherapie der polymorphen Lichtdermatose [7]
[8]
[9]
[10]
[11].
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Die UV-B-311-nm-Fototherapie ist der Breitband-UV-B-Therapie in
der Behandlung von Psoriasis, atopischem Ekzem, Vitiligo und zur Prophylaxe der
polymorphen Lichtdermatose überlegen.
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Minimale Erythemdosis Folgt man den aktuell
gültigen Empfehlungen zur Durchführung der UV-B-Fototherapie,
wäre eine Prüfung der individuellen UV-Empfindlichkeit der Patienten
wünschenswert. Dies erfolgt im Allgemeinen durch die Bestimmung der
minimalen Erythemdosis (MED). Die MED entspricht dabei der niedrigsten Dosis,
bei der ein Erythem gerade noch von der umgebenden, nicht bestrahlten Haut 24
Stunden nach der Bestrahlung abgrenzbar ist. Man beginnt dann die Therapie mit
70 % der MED. In der täglichen Praxis kann man aber auch aus
Gründen der Praktikabilität leitliniengerecht die erste
Bestrahlungsdosis angepasst an den entsprechenden Fotohauttyp des Patienten
beginnen ([Tab. 1]). Dabei gelten für die
Anfangsdosen abgestuft für die Hauttypen I – IV von
20, 30, 50 und 60 mJ/cm2 für Breitband UV-B. Die
Anfangsdosen für die Schmalspektrum UV-B-311-nm-Therapie sind jeweils um
den Faktor 10 höher [6].
Tab. 1 Empfehlung zur
Anfangsdosis und Dosisschema für die UV-B-Fototherapie (UV-B-Breitband und
UV-B 311 nm) [6].
Schritt
1
(optional)
| Bestimmung der MED
| Ablesung nach 24 Stunden
| |
|
Schritt 2
| Therapiestart:
erste Dosis entsprechend Standarddosis nach Fotohauttyp* (nach Fitzpatrick)
oder 70 % der MED
|
| *Fotohauttyp
| Breitband-UV-B
| UV-B 311 nm
|
| I
| 20 mJ/cm2
| 200 mJ/cm2
|
| II
| 30 mJ/cm2
| 300 mJ/cm2
|
| III
| 40 mJ/cm2
| 400 mJ/cm2
|
| IV
| 60 mJ/cm2
| 600 mJ/cm2
|
|
Schritt 3
| Fortsetzung
der Therapie mit einer Frequenz von 3 – 6-mal pro Woche
| kein Erythem
| Steigerung um
30 %
|
| minimales Erythem
| Steigerung um
20 % (15 % nach 2 Behandlungen)
|
| persistierendes,
asymptomatisches Erythem
| keine Steigerung
|
| schmerzhaftes Erythem mit
oder ohne Ödem oder Blasenbildung
| keine Bestrahlung bis zum
Abklingen der Symptome
|
|
Schritt
4
| Wiederaufnahme der
Therapie
| nach Abklingen der
Symptome
| Reduktion der letzten
Dosis um 50 %, weitere Steigerungen um 10 %
|
| Cave: Dieses Schema kann lediglich eine
Entscheidungshilfe darstellen und sollte im Einzelfall immer anhand des
aktuellen klinischen Befunds validiert und durch einen in der Fototherapie
erfahrenen Dermatologen angepasst werden!
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Eine Steigerung der Bestrahlungsdosis ist prinzipiell bei jeder
Sitzung möglich, da der Erythemgipfel bei der UV-B-Therapie bereits
12 – 24 Stunden nach der letzten Bestrahlung auftritt. Eine
Behandlungsfrequenz von 3 – 5-mal pro Woche wird empfohlen.
In welchem Umfang die Bestrahlungsdosis gesteigert werden kann, hängt von
der Wirkung der vorausgegangenen Bestrahlung ab und kann zwischen 10 und
30 % der zuletzt verwendeten Dosis variieren [6]. Dabei sollte nur bis zur Erythemgrenze bestrahlt werden.
Bei asymptomatischen, persistierenden Erythemen sollte keine Steigerung der
UV-Dosis erfolgen. Bei schmerzhaften Erythemen mit oder ohne Ödem bzw.
Blasenbildung muss die UV-Therapie bis zur Rückbildung der Symptome
ausgesetzt werden ([Tab. 1]). Der Indikator
für eine optimale Therapieeinstellung ist somit ein gerade noch
erkennbares Erythem der Haut. Zusätzlich muss man beachten, dass bei
verschiedenen Hauterkrankungen die läsionale und nicht läsionale Haut
unterschiedlich auf die UV-Bestrahlung reagieren. Dies gilt natürlich
nicht nur für die UV-B-Fototherapie, sondern auch für alle weiteren
Fototherapiemodalitäten. Bei Psoriasis beispielsweise ist die
läsionale Haut nicht sehr empfindlich für die UV-Bestrahlung, sodass
sich bei dieser Erkrankung die Entscheidung bezüglich der Steigerung der
Bestrahlungsdosis vorrangig nach der nicht läsionalen Haut richten sollte.
Im Gegensatz dazu ist vor allem bei den kutanen T-Zell-Lymphomen die
läsionale Haut empfindlicher für die UV-Strahlen, sodass hier die
läsionale Haut in Bezug auf die Dosissteigerung der UV-Therapie beachtet
werden muss.
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Die UV-B-Behandlung sollte 3 – 5-mal
wöchentlich erfolgen. Je nach Wirkung der vorausgegangenen Bestrahlung
kann zwischen 10 und 30 % der letzten Bestrahlungsdosis
gesteigert werden.
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UV-A1-Fototherapie
UV-A1-Fototherapie
Bei der UV-A1-Fototherapie nutzt man den langwelligen Bereich des
UV-A-Spektrums (340 – 400 nm). Um bei dieser
Therapie adäquate Dosen in akzeptabler Zeit zu erzielen, kommen
Quecksilberhochdrucklampen zum Einsatz, da einfache Röhren hier nicht mehr
ausreichen [12]. Erste Studien zur Wirksamkeit der
UV-A1-Therapie wurden zur atopischen Dermatitis publiziert [13]. Vor allem die Wirkungen auf den Kollagenstoffwechsel
führten zur Erweiterung der Indikation auf sklerosierende
Hauterkrankungen. Und so wird die UV-A1-Therapie heute überwiegend bei
zirkumskripter Sklerodermie [14], Akrosklerose bei
systemischer Sklerodermie, sklerodermiformer Graft-versus-Host-Erkrankung,
eosinophiler Fasziitis und Lichen sclerosus et atrophicans eingesetzt. Bei den
entzündlichen Dermatosen jedoch zeigt die mittelhoch dosierte
UV-A1-Therapie im Vergleich mit der UV-B-Schmalspektrumtherapie keine
signifikanten Unterschiede.
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Die wichtigsten Indikationen zur UV-A1-Fototherapie stellen
heutzutage sklerosierende Hauterkrankungen dar.
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Der fototherapeutisch tätige Arzt sollte vor Beginn einer
Fototherapie durch eine sorgfältige Anamnese die Anwendung
fotosensibilisierender Substanzen sowie das Vorliegen einer UV-getriggerten
Dermatose ausschließen. Dabei sind abhängig vom UV-Spektrum
unterschiedliche Wirkungen zu erwarten. Die polymorphe Lichtdermatose und die
fototoxisch/fotoallergischen Reaktionen treten eher bei UV-A-Therapie auf,
wohingegen die Exazerbation bzw. Erstmanifestation z. B. eines Lupus
erythematodes eher bei UV-B-Bestrahlung zu erwarten sind.
Dosis Die Anfangsdosis bei der
UV-A1-Fototherapie beträgt für gewöhnlich
10 – 15 J/cm2 und kann bei guter
Verträglichkeit auf 50 – 70 J/cm2
gesteigert werden. Die Hochdosis-UV-A1-Therapie mit Dosen von
100 – 130 J/cm2, wie sie
ursprünglich für die Therapie der akut exazerbierten atopischen
Dermatitis eingesetzt wurde, wird heute kaum noch angewandt, da der
zusätzlich zu erwartende therapeutische Nutzen nicht in Korrelation zur
verlängerten Therapiedauer steht.
Die Verträglichkeit der UV-A1-Therapie ist im Allgemeinen sehr
gut. Nur selten beobachtet man sofort oder 24 Stunden nach der letzten UV-A1
Bestrahlung ein Erythem, welches vor allem bei hohen Dosen nicht ausgeschlossen
werden kann. In aller Regel erfolgt eine Steigerung der Dosis um
10 J/cm2 pro Sitzung.
Behandlungsfrequenz Die empfohlene
Behandlungsfrequenz beträgt 3 – 5-mal pro Woche und
sollte bis zur Abheilung der Hautkrankheit erfolgen. Mit der UV-A1-Therapie
kann das akute atopische Ekzem meist innerhalb von 3 Wochen mit max. 15
Therapiesitzungen zur Abheilung gebracht werden, häufig werden jedoch
Rezidive bereits innerhalb der ersten 12 Wochen nach Behandlungsabschluss
beobachtet. Dagegen erfordert die Behandlung der Morphea und weiterer
sklerosierender Hauterkrankungen meist viel längere Intervalle, nicht
häufig bis zu 3 Monate und länger. Die Dauer der Therapie sollte
immer vom individuellen klinischen Befund abhängig gemacht werden. Ist die
Morphea jedoch einmal ausbehandelt, sind Rezidive selten.
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Die empfohlene Behandlungsfrequenz der UV-A1-Therapie beträgt
3 – 5-mal pro Woche. In aller Regel kann pro Sitzung um
10 J/cm2 gesteigert werden. Dosen von
50 – 70 J/cm2 sind meistens
ausreichend.
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Fotochemotherapie
Fotochemotherapie
In den 1970er-Jahren wurden erste Arbeiten publiziert, die über
den erfolgreichen Einsatz von Fotosensibilisatoren in Kombination mit
UV-A-Strahlung bei Hauterkrankungen berichten. Im Verlauf hat sich der
Fotosensibilisator Psoralen gemeinsam mit einer
nachfolgenden UV-A-Bestrahlung (PUVA-Therapie), auch als Fotochemotherapie bezeichnet, als
eine hochwirksame Fototherapiemodalität etabliert. Mittlerweile bestehen,
abhängig von der Applikationsweise des Fotosensibilisators, mehrere
Varianten der PUVA-Therapie. Bei der oralen Form der PUVA-Therapie wird das
Psoralen in Kapsel- bzw. Tablettenform appliziert. Im weiteren Verlauf hat die
topische Applikation von Psoralen, bedingt durch zahlreiche Vorteile, in Form
der Bad-PUVA-Therapie bzw. dann auch in Form der Creme-PUVA-Therapie zunehmend
an Bedeutung gewonnen. Der Einsatz der PUVA-Therapie in der modernen
Dermatologie umfasst eine Vielzahl von Indikationen und kann dann eingesetzt
werden, wenn andere Fototherapiemodalitäten nicht ausreichend wirksam
waren. Zu den wichtigsten Indikationen der PUVA-Therapie gehören heute
mittelschwere bis schwere Psoriasis, atopische Dermatitis, Mycosis fungoides,
Lichen ruber sowie dyshidrosiforme und hyperkeratotisch-rhagadiforme Hand- und
Fußekzeme [6]
[15]
[16].
Wie bereits oben erwähnt, gliedert sich die PUVA-Therapie in
die systemische und topische Fotochemotherapie. Die topischen Anwendungen sind
abhängig von der Applikationsart des Fotosensibilisators und können
in Form von Vollbädern, Teilbädern sowie Cremeanwendungen erfolgen.
8-Methoxypsoralen (8-MOP) wird im deutschsprachigen und angloamerikanischen
Raum bevorzugt als Fotosensibilisator angewendet. Die jeweils üblichen
Dosierungen und Konzentrationen können [Tab. 2] entnommen werden.
Tab. 2 Fotosensibilisatoren
und Konzentrationen bei der Fotochemotherapie [6].
| Verfahren
| Fotosensibilisator
| Dosis oder Konzentration
|
| PUVA oral
| 8-Methoxypsoralen (8-MOP)
| 0,6 mg/kg KG
|
| PUVA-Bad
| 8-MOP
| 0,5 – 1,0 mg/l
|
| Creme-PUVA
| 8-MOP
| 0,0006 – 0,005 % in geeigneten
Grundlagen, wie Ungt. Cordes® mit 30 %
H20 (DAB 9) oder Cold Cream Naturel™
|
Wird der Fotosensibilisator 8-MOP bei der systemischen PUVA-Therapie
in Form von Flüssigkapseln appliziert, erfolgt die UV-A-Bestrahlung eine
Stunde nach Einnahme, bei Gabe in Form von Tabletten 2 Stunden nach
Einnahme.
Bad-PUVA Bei der Bad-PUVA wird die
entsprechende Konzentration von 8-MOP im Badewasser mithilfe einer
alkoholischen Stammlösung hergestellt. Beachtet werden sollte, dass die
Temperatur des Badewassers 37 °C betragen soll. Die Badedauer
beträgt 15 Minuten. Die UV-A-Bestrahlung muss sofort nach Beendigung des
Bades und damit direkt vor Ort erfolgen, da die Konzentration des
Fotosensibilisators auf der Haut rasch abfällt und innerhalb von
1 – 2 Stunden kaum noch nachweisbar ist [6].
Creme-PUVA Bei der Creme-PUVA-Therapie muss
8-MOP in geeigneter Grundlage eingearbeitet und auf die zu bestrahlenden
Hautpartien aufgetragen werden. Da die Fotosensibilisierung der Haut im
Gegensatz zur Bad-PUVA-Therapie nicht so schnell nachlässt, kann die
Einwirkzeit bei dieser Fototherapiemodalität ca. eine Stunde betragen,
bevor dann die UV-A-Bestrahlung erfolgt.
Lichtschutz Unbedingt beachtet werden muss,
dass die Patienten konsequenten Lichtschutz der Haut, und bei der systemischen
PUVA-Therapie, auch der Augen, während der Phase der Fotosensibilisierung
durchführen. Nach der oralen Einnahme beträgt diese Dauer etwa
8 – 10 Stunden, bei der Bad-PUVA-Therapie ca.
1 – 2 Stunden und bei der Creme-PUVA-Therapie etwa
2 – 3 Stunden. Hohe UV-Expositionen sollten auch nach
diesen Zeiten wegen möglicherweise bestehender Restsensibilisierung
gemieden werden [6]. Da UV-A-Strahlen auch durch
Fensterscheiben dringen können, müssen Patienten auch darauf
hingewiesen werden, dass an sonnigen Tagen lange Autofahrten ebenso wie lange
Aufenthalte hinter Fensterscheiben gemieden werden müssen.
|
Da die Sensibilisierung der Haut bei der Bad-PUVA-Therapie rasch
abnimmt, muss die UV-A-Bestrahlung sofort und damit direkt am Ort des Badens
erfolgen.
|
Minimale Fototoxizitätsdosis Vor Beginn
der Fotochemotherapie wird analog zur UV-B-Bestrahlung die Bestimmung der
individuellen minimalen Fototoxizitätsdosis (MPD) empfohlen.
Leitliniengerecht kann jedoch alternativ für die Hauttypen
I – IV auch nach folgendem Schema vorgegangen werden:
-
orale/systemische PUVA (8-MOP): 0,3, 0,5, 0,8 und
1,0 J/cm2
-
Bad-PUVA bei 1,0 mg/l 8-MOP: 0,2, 0,3, 0,4 und
0,6 J/cm2.
Die klinische Erscheinungsfreiheit ist das entscheidende Kriterium
für die Behandlungsdauer und wesentlich von der Art und Schwere der
Erkrankung abhängig. Unbedingt beachtet werden muss, dass das Maximum der
Erythemreaktion erst nach 72 Stunden auftritt und deshalb die Gefahr einer
Kumulation des fototoxischen Effekts aufeinanderfolgender PUVA-Bestrahlungen
besteht. Aus diesem Grund schließt sich nach 2 aufeinanderfolgenden
Behandlungstagen ein bestrahlungsfreier Tag an, um stark
überschießende fototoxische Reaktionen zu verhindern. Als
praktikables Schema hat sich eine Bestrahlung an den Tagen Montag, Dienstag,
Donnerstag und Freitag mit einem Pausetag am Mittwoch bewährt. Gesteigert
wird an den Tagen Montag und Donnerstag. Bei Besserung der Hauterkrankung kann
auch auf eine Bestrahlungsfrequenz von 2-mal pro Woche reduziert werden. Die
individuelle Empfindlichkeit des Integuments auf die PUVA-Therapie und das
Ansprechen der behandelten Hauterkrankung stellen die wesentlichen Faktoren
dar, die zur Entscheidung einer Dosissteigerung der Therapie herangezogen
werden sollten. Der klinische Indikator für eine ausreichende
UV-A-Dosierung ist ein gerade noch erkennbares Erythem, bei dem die Dosis der
folgenden Behandlung gesteigert werden kann. Das Ziel ist es, ein diskretes
Erythem beizubehalten. Abhängig vom Hauttyp kann bei der systemischen PUVA
um 0,5 – 1,0 J/cm2 und bei der topischen
PUVA um 0,3 – 0,5 J/cm2 gesteigert werden
([Tab. 3]).
Tab. 3 Empfehlung zur
Anfangsdosis und Dosisschema für die Fotochemotherapie [6].
| Verfahren
| | | PUVA oral
| PUVA-Bad
|
Schritt
1
(optional)
| Bestimmung der minimalen
fototoxischen Dosis (MPD)
| | Ablesung nach
72 – 96 h
| Ablesung nach
96 – 120 h
|
|
Schritt 2
| Therapiestart
| erste Dosis entsprechend
| Standarddosis nach
Hauttyp* oder 50 – 70 % der MPD
| Standarddosis nach
Hauttyp* oder 30 % der MPD
|
| * Fotohauttyp
| | |
| I
| 0,3 J/cm2
| 0,2 J/cm2
|
| II
| 0,5 J/cm2
| 0,3 J/cm2
|
| III
| 0,8 J/cm2
| 0,4 J/cm2
|
| IV
| 1,0 J/cm2
| 0,6 J/cm2
|
|
Schritt 3
| Fortsetzung
der Therapie mit einer Frequenz von 2 – 4-mal pro Woche
| kein oder sehr diskretes
Erythem, gutes Ansprechen
| Steigerung um
30 % max. 2-mal wöchentlich
| Steigerung um
30 % max. 2-mal wöchentlich
|
| persistierendes,
asymptomatisches Erythem
| keine Steigerung
| keine Steigerung
|
| schmerzhaftes Erythem mit
oder ohne Ödem oder Blasenbildung
| keine Behandlung bis zum
Abklingen der Symptome
| keine Behandlung bis zum
Abklingen der Symptome
|
|
Schritt
4
| Wiederaufnahme der
Therapie
| nach Abklingen der
Symptome
| Reduktion der letzten
Dosis um 50 %, weitere Steigerungen um 10 %
| Reduktion der letzten
Dosis um 50 %, weitere Steigerungen um 10 %
|
| Cave: Dieses Schema kann lediglich eine
Entscheidungshilfe darstellen und sollte im Einzelfall immer anhand des
aktuellen klinischen Befunds validiert und durch einen in der Fototherapie
erfahrenen Dermatologen angepasst werden!
|
|
Der klinische Indikator für eine ausreichende UV-A-Dosierung
ist ein gerade noch erkennbares Erythem der Haut, bei dem eine Dosissteigerung
erfolgen kann.
|
Bei der Bad-PUVA-Therapie muss der Tatsache Rechnung getragen
werden, dass innerhalb der ersten Bestrahlungswoche die MPD um bis zu
50 % zum Ausgangswert absinken kann und deshalb zu Beginn der
Therapie eine Dosiserhöhung nur einmal wöchentlich erfolgen sollte,
bevor man dann auf die üblichen Steigerungsintervalle übergehen
kann.
Bei klinischer Erscheinungsfreiheit kann die Therapie beendet
werden. Neuere Untersuchungen bei Psoriasis haben gezeigt, dass eine
Erhaltungstherapie mit Sitzungen 1 – 2-mal pro Woche keinen
Effekt im Hinblick auf Rezidive erbringt [17].
Unerwünschte Wirkungen der Fototherapie
Unerwünschte Wirkungen der Fototherapie
Akute Nebenwirkung
Bei den unerwünschten Wirkungen der Fototherapie muss man
zwischen den akuten Effekten, die sofort bis einige Tage nach Bestrahlung
auftreten, und den chronischen Effekten, die Monate bis Jahre nach der Therapie
beobachtet werden, unterscheiden.
Die mit Abstand häufigste akute Nebenwirkung bei der
UV-B-Therapie ist die Dermatitis solaris sowie analog eine starke fototoxische
Reaktion bei der Fotochemotherapie. Beide Reaktionen können anhand des
unterschiedlichen zeitlichen Verlaufs differenziert werden. Während bei
einer zu hohen UV-B-Dosis bereits nach 24 Stunden Erytheme, dann Plaques und im
weiteren Verlauf auch Blasen zu beobachten sind, treten diese bei der
PUVA-Therapie erst nach ca. 72 Stunden auf. Bei unzureichendem Schutz der Augen
besteht die Gefahr der Konjunktivitis und Keratitis. Diese Nebenwirkung kann
sicher verhindert werden, wenn die Patienten die Augen während der
Bestrahlung geschlossen halten. Zusätzlich sollten die Patienten
während der Therapie eine UV-Schutzbrille tragen. Anhand des zeitlichen
Verlaufs ist für den betreuenden Arzt die Zuordnung dieser akuten
unerwünschten Wirkungen in aller Regel nicht schwer. Solche teilweise sehr
schwerwiegenden Nebenwirkungen, die durch eine akzidentiell zu lange
Bestrahlungszeit ausgelöst werden können, müssen idealerweise
bereits während der Bestrahlung selbst erkannt und unterbrochen werden.
Dies setzt allerdings voraus, dass sich alle Bestrahlungskabinen im selben Raum
mit dem behandelnden Arzt in direktem Sicht- und Hörkontakt befinden.
Diese baulichen Strukturen sind eine Grundvoraussetzung für eine sichere
UV-Therapie.
|
Die häufigste akute Nebenwirkung bei einer
Überdosierung der UV-B-Therapie ist die Dermatitis solaris sowie analog
dazu eine fototoxische Reaktion bei der Fotochemotherapie. Das Maximum der
Reaktion wird bei der UV-B-Therapie nach 12 – 24 Stunden
und bei der PUVA-Therapie nach 72 Stunden erreicht.
|
Zu den akuten Nebenwirkungen zählt auch die Provokation von
echten Fotodermatosen, allen voran der polymorphen Lichtdermatose, die nach
mehr als einer Bestrahlung auftreten können. Bei der gleichzeitigen
topischen oder systemischen Anwendung von potenziell fototoxischen Substanzen
oder Medikamenten muss an das Auftreten solcher akuter Nebenwirkungen gedacht
werden.
Vor allem bei der PUVA-Therapie wird gelegentlich über die
Manifestation von Pruritus, dem sogenannten PUVA-Pruritus, berichtet. Dieser
ist meist nur schwer zu beeinflussen und kann sogar zum Abbruch der Therapie
führen. Eine weitere typische und seltene Nebenwirkung ist das Auftreten
von akralen Blasen, denen eine Lockerung der dermoepidermalen Grenzzone
zugrunde liegt. Meist erfahren diese trotz Fortsetzung der Therapie eine
spontane Rückbildung. Nicht verwechselt werden sollten sie mit einer
schweren fototoxischen Reaktion infolge Einnahme von fototoxischen Substanzen
oder infolge von Überdosierungen. Nicht selten kommt es bei der
systemischen PUVA-Therapie zu Übelkeit und gelegentlich zu Kopfschmerzen
und Schwindelgefühl. Die Übelkeit kann durch die Einnahme von kleinen
Mahlzeiten reduziert werden.
Chronische Nebenwirkung
Zu den chronischen Nebenwirkungen einer Foto(chemo)therapie, die
in der Regel erst ab einem Behandlungszeitraum von mehreren Monaten bis Jahren
auftreten, zählen UV-induzierte Lentigines ([Abb. 2]), eine UV-induzierte Hautalterung und
insbesondere die Entstehung von aktinischen Keratosen und spinozellulären
Tumoren im weiteren Verlauf [18]
[19].
Abb. 2 Dicht stehende
Epheliden nach systemischer PUVA-Therapie (PUVA-Freckles) (Bild:
Universitäts-Hautklinik Tübingen).
Bei der UV-B-Fototherapie, und dies trifft sowohl auf die
Breitband UV-B- als auch auf die UV-B-311-nm-Fototherapie zu, wurde bislang
kein erhöhtes Risiko für die Entstehung von Basalzellkarzinomen und
Plattenepithelkarzinomen beobachtet [20].
|
Zu den chronischen Nebenwirkungen einer Foto(chemo)therapie
zählen UV-induzierte Lentigines, eine UV-induzierte Hautalterung sowie die
Entstehung von aktinischen Keratosen und spinozellulären Tumoren. Für
die UV-B-Therapie konnte bislang kein erhöhtes Risiko für die
Entstehung von epithelialen Hauttumoren nachgewiesen werden.
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Nach systemischer PUVA-Therapie mit hohen UV-Dosen über einen
langen Zeitraum hingegen hat sich ein erhöhtes Risiko für die
Entwicklung von spinozellulären Karzinomen gezeigt. Auch Jahre nach
Beendigung der Therapie bleibt dieses Risiko bestehen. Heutzutage wird das
Karzinomrisiko jedoch als viel geringer eingestuft, da die moderne
PUVA-Behandlung mit geringeren kumulativen UV-A-Dosen auskommt. Ebenso wurde
für die Bad-PUVA-Therapie bisher kein erhöhtes Karzinomrisiko
beobachtet [21]. Bislang fehlen jedoch langfristige
Nachbeobachtungen, sodass diese Frage noch nicht abschließend
geklärt werden kann und daher auch für diese Therapie die
Indikationsstellung streng erfolgen sollte.
In der täglichen Praxis sollte das für die systemische
PUVA-Therapie nachgewiesene Karzinomrisiko, welches durch eine Kombination mit
Cyclosporin A noch deutlich potenziert wird, unbedingt bedacht und gemieden
werden. Im Gegensatz dazu ist eine Kombination von Methotrexat sowohl mit einer
PUVA-Therapie als auch mit einer UV-B-Fototherapie als eher unbedenklich in
Bezug auf das Karzinomrisiko einzustufen. Bei der Kombination von Azathioprin
und UV-A deuten neuere Untersuchungen auf ein erhöhtes Karzinomrisiko hin.
Der Einsatz von Azathioprin in Kombination mit UV-A-Bestrahlung ist in der
alltäglichen fototherapeutischen Praxis eher selten, sollte jedoch
z. B. bei Patienten mit schweren Verläufen einer atopischen
Dermatitis, bei denen der Einsatz von Azathioprin in Erwägung gezogen
wird, bedacht und dann auch entsprechend gemieden werden.
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Das für die systemische PUVA-Therapie nachgewiesene
erhöhte Karzinomrisiko erfährt bei einer Kombination mit Cyclosporin
A eine deutliche Potenzierung und sollte unbedingt gemieden werden. Dagegen ist
die Kombination von Methotrexat mit einer PUVA- bzw. einer UV-B-Therapie als
eher unbedenklich in Bezug auf das Karzinomrisiko einzustufen.
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Kombinationstherapie
Kombinationstherapie
Grundsätzlich ist die Möglichkeit der Kombination mit
anderen Therapiemodalitäten eine große Stärke der Fototherapie.
Dieser Umstand spiegelt auch die leitliniengerechte Stufentherapie der kutanen
T-Zell-Lymphome wieder. Hier erfolgt stadienabhängig zusätzlich zur
PUVA-Therapie, bei Progress der Grunderkrankung, eine Kombination mit
z. B. Retinoiden (sog. Re-PUVA-Therapie), Bexaroten, Interferon-alpha
und Methotrexat.
Eine sinnvolle Kombination stellt bei der schweren Plaquepsoriasis
eine UV-B-311-nm- oder eine PUVA-Therapie mit Methotrexat dar. Hierunter wird
häufig eine besonders schnelle Besserung der Haut erzielt, und auch die
Langzeitprognose in Bezug auf das metabolische Syndrom, an dem Patienten mit
Psoriasis häufiger erkranken, wird deutlich gebessert.
Auch die Kombination einer UV-Therapie mit topischen
Vitamin-D-Präparaten, ggf. auch noch zusätzlich mit topischen
Steroiden, ist weit verbreitet und in ihrem Nutzen erwiesen und bewährt.
Das Vitamin-D-Präparat inhibiert in der Kombination mit einem topischen
Glukokortikosteroid den zu erwartenden steroidbedingten Rebound. Die
Kombination eines Vitamin-D-Analogons mit der Fototherapie führt zu einem
deutlich verbesserten Therapieansprechen. Der fototherapeutisch tätige
Arzt muss jedoch beachten, dass Vitamin-D-Präparate durch UV-Strahlung
inaktiviert werden und deshalb nicht in zeitlicher Nähe zur Fototherapie
angewandt werden sollten. Es sollte ein Zeitfenster von ca.
2 – 3 Stunden eingehalten werden.
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Topisch applizierte Vitamin-D-Präparate werden durch die
UV-Strahlung inaktiviert und sollten daher nur im zeitlichen Abstand zur
Bestrahlung angewandt werden. Dabei ist ein Zeitfenster von
2 – 3 Stunden ausreichend.
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Zusammenfassung
Zusammenfassung
Die Fototherapie stellt eine hocheffiziente und kostengünstige
Therapiemodalität dar. Sie lässt sich hervorragend mit einer Vielzahl
weiterer dermatologischer Behandlungen kombinieren. Um die Indikation zur
Fototherapie korrekt stellen zu können, die individuell angepasste
Dosierung für den Patienten und seine Hauterkrankung korrekt zu
wählen und erwünschte und unerwünschte Wirkungen der einzelnen
Fototherapiemodalitäten erkennen und einschätzen zu können, ist
für den fototherapeutisch tätigen Dermatologen eine genaue Kenntnis
der Fotobiologie sowie eine ausreichende klinische Erfahrung notwendig. Nur so
kann eine für den Patienten effektive und zugleich sichere Therapie
gewährleistet werden.
