Commentaire de travail de L. G. Lim et al., pp. 300

L. G. Lim, K. Y. Ho, Y. H. Chan, P. L. Teoh, C. J. L. Khor, L. L. Lim, A. Rajnakova, T. Z. Ong, K. G. Yeoh. L'endoscopie précoce réduit la mortalité chez les malades à haut risque présentant une hémorragie digestive haute non liée à une hypertension portale

En présence d'une hémorragie digestive haute non liée à une hypertension portale, les recommandations actuelles sont de réaliser une endoscopie dans les 24 premières heures. Il est pourtant probable que certains malades sont susceptibles de bénéficier d'une réalisation plus précoce de l'endoscopie initiale. Le but du travail de Lim et al. était de répondre à la question suivante: l'endoscopie précoce, c'est-à-dire réalisée dans les 12 premières heures, réduit-elle la mortalité chez certains malades ? La population consistait en 934 malades étudiés prospectivement pendant 18 mois. Dans environ 20% des cas il s'agissait d'une hémorragie digestive survenue lors d'une hospitalisation pour une autre cause. L'évaluation de la gravité des malades était faite à l'aide du score de Glasgow Blatchford qui intègre des valeurs cliniques et biologiques simples, à savoir la présentation clinique de l'hémorragie, les valeurs de l'urée, de l'hémoglobine, de la pression artérielle, de la fréquence cardiaque et l'existence éventuelle de comorbidités. Un score supérieur ou égal à 12 définissait les malades à haut risque et un score inférieur à 12 ceux à faible risque. Quatre-vingt dix sept patients étaient des malades à haut risque et 837 des malades à bas risque. Les patients à haut risque étaient significativement plus âgés (p<0,001), présentaient plus de signes endoscopiques de saignement et de récidive hémorragique (p<0,001), avaient des besoins transfusionnels supérieurs (p<0,001), étaient plus souvent en unités de soins intensifs (p<0,001) et décédaient plus fréquemment (22,7 % vs 3,9%, p<0,001). L'efficience du score de Glasgow-Blatchford en terme de prédiction du risque de décès était très bonne avec pour un seuil supérieur ou égal à 12, une aire sous la courbe ROC de 0.813 (IC 95 % 0,766-0,860) pour une spécificité de 91,5 % et une sensibilité de 40%. En analyse univariée le délai de réalisation de l'endoscopie chez les malades à risque était significativement plus court chez les malades qui allaient survivre (n=75) par rapport à ceux qui allaient décéder (n=22) (21,8 ± 10,4 heures vs 11,0 ± 10,6 heures, p<0,001). En analyse multivariée, la réalisation au delà des 12 premières heures de l'endoscopie était le seul facteur significativement associé à un risque plus élevé de décès (44 % vs 0%, p<0,001). Le bénéfice de l'endoscopie précoce était limité à la survie sans effet ni sur les besoins transfusionnels, ni sur les pourcentages de récidive hémorragique et d'intervention chirurgicale. En poussant l'analyse chronologique sur 24 premières heures il apparaissait qu'aucun décès ne survenait parmi les malades ayant subi l'endoscopie dans le premier tiers du temps alors que respectivement 35 % et 43,5 % des décès survenaient chez des malades explorés dans les 2/3 du temps restants.

Ce travail démontre donc de manière très convaincante qu'en présence d'une hémorragie digestive haute non liée à une hypertension portale la réalisation d'une endoscopie dès les 12 premières heures est susceptible de réduire la mortalité chez des malades à risque évolutif élevé selon le score de Glasgow-Blatchford.