Commentaire de travail de O. Pech et al., pp. 98

O. Pech, E. Günter, F. Dusemund, C. Ell. Valeurs comparées de l'échoendoscopie par minisonde haute fréquence et conventionnelle radiale dans le bilan des carcinomes précoces sur muqueuse de Barrett

Ce travail prospectif compare l'échoendoscopie radiale conventionnelle et l'endosonographie par sonde haute fréquence (20 MHz) dans l'évaluation du staging pariétal et ganglionnaire des cancers superficiels de l'œsophage, développés sur muqueuse de Barrett.

L'équipe de Wiesbaden a une très grande expérience de la prise en charge thérapeutique endoscopique des cancers superficiels oesophagiens tout particulièrement de ceux développés sur muqueuse de Barrett. Il s'agit d'une étude en crossover, chaque malade est randomisé pour avoir une évaluation soit en sonde haute fréquence soit échoendoscopie standard pour l'examen initial, puis chacun est réévalué par la méthode alternative. La lésion était ensuite réséquée endoscopiquement ou par chirurgie, l'analyse anatomopathologique de la pièce étant l'examen de référence.

43 malades sont inclus, l'étude montre une supériorité de l'endosonographie haute fréquence pour l'évaluation de l'envahissement pariétale. Mais comme lors de précédentes études, ce travail montre que les performances de cette technique surtout en 20 MHz ne sont pas très bonnes: en effet seulement 64% des lésions sont bien classées par l'endosonographie 20 MHz. Il est vrai contre 49% pour l'échoendoscopie conventionnelle. Un biais important qui est classique pour les lésions superficielles sur muqueuse de Barrett et qui explique les encore plus mauvaises performances de l'échoendoscopie radiale conventionnelle dans ce domaine, c'est l'absence totale de visualisation des lésions planes par cette méthode (33% dans ce travail) en partie du fait du ballonnet qui écrase la lésion. Le repérage des lésion est plus aisée lors de l'examen en minisondes haute fréquence car il peut être guidé par le contrôle endoscopique souvent en haute résolution, ces dernières passant par le canal opérateur de l'endoscope (seulement 7% d'échec de visualisation dans ce travail).

On connaît également les difficultés techniques des examens endosonographiques haute ou basse fréquence au niveau de la jonction oeso-gastrique en partie du fait du caractère très mobile de cette zone. D'où des performances moins bonnes de ces techniques pour les carcinomes sur muqueuse de Barrett par rapport aux autres types de lésion oesophagienne et du reste du tube digestif.

De nombreux travaux ont montré la très bonne corrélation entre l'aspect endoscopique macroscopique des lésions selon la classification de Paris et le risque d'envahissement sous muqueux. Pour un endoscopiste expérimenté cet aspect macroscopique peut être tout aussi voire même plus performant que l'endosonographie. Ainsi les auteurs comme nombres d'experts se demandent s'il n'est pas préférable de réaliser la résection endoscopique de la lésion, sans évaluation préalable par minisondes haute fréquence, du fait de la faible morbidité habituelle de cette technique, l'analyse anatomopathologique étant le juge de paix. L'évaluation du staging ganglionnaire par une échoendoscopie conventionnelle reste néanmoins nécessaire.

Il n'y a guère que dans les cas de lésion ayant un aspect macroscopique très suspect d'envahissement sous muqueux et où le risque de perforation lors de la tentative de résection endoscopique est plus élevé, que l'évaluation par minisondes haute fréquence est utile. Justement pour contre indiquer formellement cette résection endoscopique qui serait dangereuse et non satisfaisante sur le plan carcinologique: risque d'envahissement ganglionnaire et de résection incomplète.