Commentaire de travail de A. Repici et al., pp. 532

A. Repici, N. Pagano, F. Romeo, S. Danese, M. Arosio, G. Rando, G. Strangio, A. Carlino, A. Malesci. Endoscopic flexible treatment of Zenker’s diverticulum: a modification of the needle-knife technique

Le traitement du diverticule de Zenker nécessite la myotomie du muscle crico-pharyngien contenu dans la paroi séparant le diverticule de l’œsophage. L’abord chirurgical trans-cervical, traitement de référence à la morbidité élevée, est actuellement abandonné au profit de la voie endoscopique aux complications moins fréquentes. L’endoscopie flexible présente l’avantage par rapport à l’endoscopie rigide des ORL de permettre un accès facile au diverticule chez des patients le plus souvent âgés au cou raide. Cette voie d’abord des gastroentérologues a fait l’objet ses dernières années de plusieurs publications montrant son efficacité. Les outils utilisés pour sectionner le crico-pharyngien sont variés avec selon les études différents bistouris, pinces coagulantes et même plasma-argon, ce dernier carbonisant le plan de dissection semblant cependant moins séduisant.

Dans leur article, Repici et al utilisent un “hook-knife”, bistouri en forme de crochet, utilisé par ailleurs pour la dissection sous-muqueuse. Leurs résultats en terme d’efficacité, de complications et de récidive sont excellents et comparables à ceux obtenus avec d’autres bistouris. Aucune étude n’a comparé les différents bistouris dans cette indication, néanmoins, le hook-knife apparaît ici particulièrement intéressant. En effet, la difficulté du geste est de ne pas pousser trop loin la dissection vers le bas de la paroi entre diverticule et œsophage sous peine de perforation médiastinale, tout en sectionnant suffisamment le muscle pour éviter une récidive. Le hook-knife permet, après section de la muqueuse et de la sous-muqueuse, une dissection précise du muscle, fibre par fibre, par crochetage et section de celles-ci. Un élément important est l’exposition de la paroi entre diverticule et œsophage. Dans leur étude, Repici et al se ont utilisé un capuchon transparent fixé à l’extrémité de l’endoscope. Cet outil, utilisé dans d’autres études, est efficace, mais tend à être supplanté par le diverticuloscope (Cook), overtube particulièrement adapté à l’exposition du champ opératoire. Cependant, le capuchon reste indispensable pour les petits diverticules dans lesquels le diverticuloscope ne peut être introduit.

En conclusion, cette étude montre encore une fois l’efficacité et la sécurité du traitement endoscopique en utilisant un outil tout à fait adapté à cette situation: le hook-knife.