Pneumologie 2011; 65(12): 712
DOI: 10.1055/s-0031-1292631
Pneumo-Fokus
Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York

Pleuritis - Neue Therapiestrategien bei Pleuraempyem

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Publication Date:
14 December 2011 (online)

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    Die Therapie von Pleuraempyemen ist meist langwierig und erfordert oft eine chirurgische Sanierung. Erste Studien zur Lokaltherapie mit Streptokinase zeigten keinen Nutzen. Nach Hinweisen im Tiermodell auf die Wirksamkeit von DNase haben N. M. Rahman et al. den Effekt von Gewebe-Plasminogenaktivator (t-PA) in Kombination mit DNase im Vergleich zu Placebo untersucht.
    N Engl J Med 2011; 365: 518-526

    In einem randomisierten, doppelblinden Doppel-Dummy-Design erhielten 210 Patienten (≥ 18 Jahre) intrapleural über Thorax-Saug-Drainage entweder t-PA plus DNase, je eine der beiden Substanzen alleine oder doppeltes Placebo. Primärer Endpunkt war die prozentuale Verminderung der Verschattungsfläche im Thorax-Röntgenbild. Sekundäre Endpunkte umfassten Häufigkeit der Verlegung zu einer chirurgischen Therapie, Dauer des Krankenhausaufenthalts, Mortalität und Komplikationen. In der Behandlungsgruppe mit beiden Substanzen nahm die Verschattung um 29,5 ± 23,3 % ab, verglichen mit 17,2 ± 19,6 % in der Placebogruppe. Die absolute Differenz betrug 7,9 % (95 %-Konfidenzintervall [KI] 13,4-2,4; p = 0,005). Für die beiden Einzelsubstanzen fand sich kein statistisch signifikanter Unterschied im Vergleich zu Placebo. Von den Patienten mit der kombinierten Behandlung wurden 2 von 48 (4 %) operiert, in der Placebogruppe waren es 8 von 51 Patienten (16 %). Daraus errechnet sich eine Odds Ratio von 0,17 (95 %-KI 0,03- 0,87; p = 0,03) für die kombinierte Therapiestrategie. Bei alleiniger Gabe von DNase war die Häufigkeit der Überweisung in die Chirurgie sogar mit 18 von 46 Patienten (39 %) deutlich erhöht (OR 3,56, 95 %-KI 1,30-9,75; p = 0,01). Post-hoc-Analysen zeigten aber, dass die Zahl der tatsächlich durchgeführten Operationen quer durch alle Gruppen nicht mehr unterschiedlich war, wenn sich auch die Tendenz bestätigte. Die kombinierte Therapie reduzierte den Klinikaufenthalt um 6,7 Tage (95 %-KI 12,0-1,9 Tage; p = 0,006). Bezüglich der Mortalität und bezüglich Komplikationen gab es in allen Gruppen keine deutlichen Abweichungen.

    Fazit

    Die Autoren sehen in der kombinierten intrapleuralen Therapie mit t-PA und DNase eine Verbesserung gegenüber der bisherigen Therapie. Die Kombinationstherapie reduziere Überweisungen zur Operation ebenso wie die Länge des Klinikaufenthalts. Eine Bestätigung der Ergebnisse durch größere Studien sei jedoch nötig.

    Dr. Peter Pommer, Oberammergau


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