Commentaire de travail de A. Fritscher-Ravens et al., pp. 29

A. Fritscher-Ravens, A. Ghanbari, C. Holland, F. Olagbeye, K. G. Hardeler, F. Seehusen, B. Jacobsen, K. Mannur. NOTES et au-delà: étude randomisée contrôlée de différentes méthodes d'hémostase endoscopique d'une hémorragie induite artificiellement, via un abord NOTES de la cavité péritonéale

La survenue d'une complication et tout particulièrement d'une hémorragie est un problème crucial pour une nouvelle technique comme la chirurgie transluminale par les orifices naturels (NOTES). Le saignement peut survenir non seulement lors de l'incision d'entrée à travers la paroi gastro-intestinale, mais également lors de blessure de vaisseaux plus importants pendant la procédure chirurgicale dans la cavité péritonéale. Cette étude a cherché à tester l'efficacité et la sécurité de trois nouveaux prototypes sur un modèle animal vivant:

• un prototype de sutures endoscopiques a été utilisé consistant à placer un fil de part et d'autre du vaisseau puis à serrer les deux extrémités.

• un prototype de pince monopolaire à bout isolé avec des mords de 4mm.

• un prototype utilisant la coagulation par plasma argon “forcée” avec un processeur ERBE de nouvelle génération délivrant 80W.

L'hémorragie était crée par voie laparoscopique au niveau de la première branche de l'artère gastroépiploique. Les chirurgiens contrôlaient l'hémostase réalisée par voie endos„copique et assuraient l'hémostase en cas d'échec. Le saignement devait être stoppé dans les 10 minutes après la lésion chirurgicale de l'artère.

Une étude pilote a d'abord été réalisée chez deux animaux pour tester la maniabilité et la validité de ces trois prototypes, par un abord trans-gastrique ou par un abord trans-vaginal. La méthode de sauvetage par injection de cyanoacrylate dans le vaisseau lésé volontairement a également été testée.

L'étude principale a ensuite été réalisée sur 12 porcs divisés en deux groupes selon la voie d'abord employée.

Les animaux étaient sacrifiés après trois mois pour le contrôle des conséquences pathologiques.

L'étude préliminaire a validé les trois techniques pour faire une hémostase. En revanche la technique de sauvetage par l'injection de cyanoacrylate s'est révélée inopérante.

L'accès à l'artère gastroépiploique été possible avec les deux voies d'abord, en revanche il s'est révélé impossible d'en faire l'hémostase en suture par voie transgastrique. Par voie transvaginale la technique de suture a montré ses limites. Il s'est avéré impossible de placer correctement le deuxième fil et l'hémostase a dû être réalisée par voie laparoscopique à chaque fois.

Avec le forceps monopolaire il était difficile de saisir le vaisseau complètement et l'hémorragie n'a pu être interrompue que deux fois sur six par voie transgastrique et dans la moitié des cas par voie transvaginale.

Avec la coagulation forcée par argon l'accès à l'artère lésée été beaucoup plus facile ( la sonde est souple) et l'hémorragie pouvaient être arrêtée quelque soit la voie d'accès, et la taille du vaisseau entre deux et 6mm. Ceci au prix de quelques lésions gastriques en raison de la difficulté à garder la bonne distance avec le spot hémorragique.

Les contrôles autopsiques à trois mois permettaient de visualiser encore parfaitement les sites hémorragiques comportant encore des signes de coagulation.

Le commentaire majeur est que le manque de triangulation continue à poser des problèmes techniques difficiles à résoudre notamment pour la suture et pour la pose de clip. En revanche, la coagulation par l'argon avec un nouveau processeur s'est avérée particulièrement efficace pour stopper l'hémorragie même avec des vaisseaux de gros calibre. Aucune récidive hémorragique n'a été constatée même sur les plus gros vaisseaux. Un risque théorique d'embolisation gazeuse a cependant été décrit surtout avec des puissances trop basses pour coaguler rapidement le vaisseau. Aucune complication de ce genre n'a été observée dans ce travail, mais le nombre d'animaux utilisés est trop faible pour que l'on puisse tirer des conclusions définitives. La survenue de perforation est également possible en raison du manque de précision du tir lié à l'aveuglement généré par l'hémorragie.

Les auteurs concluent sur les résultats impressionnants constatés avec la coagulation argon forcée. D'autres études sur animal sont encore nécessaires pour confirmer ces résultats avant de passer à l'expérimentation humaine.