Commentaire de travail de A. Glitsch et al., pp. 192

A. Glitsch, W. von Bernstorff, U. Seltrecht, I. Partecke, H. Paul, C. D. Heidecke. Drainage rectal par un système aspiratif mis en place par voie endoscopique transanale: une thérapie optimisée pour les fistules rectales extra péritoneales

Les fistules anastomotiques post chirurgie rectale ou rectosigmoidienne représentent un challenge pour les chirurgiens digestifs. Elles surviennent essentiellement après anastomose basse (< 6 cm de la ligne ano-cutanée) et sont favorisées par la radiothérapie néoadjuvante et/ou la chimiothérapie. Elles se rencontrent dans 6 à 12% des cas. La classification (Eckman et al, Int J Colorectal Dis 2004), en peu grave ou grave, avec ou sans syndrome septique conditionne le traitement. En l'absence de syndrome septique, plusieurs approches thérapeutiques sont possibles: ileostomie secondaire de dérivation, drainage guidé par scanner de l'abcès, lavage endoscopique intermittent, ou lavage continu par cathéter en place. Dans tous les cas, la réalisation d'une endoscopie basse est recommandée pour faire le diagnostic et évaluer la taille de la cavité fistuleuse, l'aspect de la fistule et l'état du colon adjacent. Le but de cette étude allemande, monocentrique, prospective a été d'évaluer un nouveau système de drainage aspiratif mis en place par voie endoscopique transanale (système Endo-VAC)

De janvier 2002 à mars 2007, 420 patients ont bénéficié d'une chirurgie rectale ou rectosigmoidienne avec anastomose basse. 35 patients ont développé une fistule grave: 18 patients avec syndrome septique ont été traité d'emblée par chirurgie, tandis que les 17 autres patients (14 hommes, 3 femmes, age moyen 61 ans) ont été traité par endoscopie avec le système Endo-Vac. Par voie endoscopique, la procédure technique a consisté à: 1. évaluer la taille de la cavité fistuleuse, 2. réaliser un débridement, 3. placer une éponge en nylon avec pores ouverts, fixé à un cathéter aspirateur (250 € / 10 éponges). Cette procédure a été renouvelée tous les 2 jours, suivi d'un lavage de la cavité avec une solution saline et d'une injection intramurale de tissu colle en cas de cavité résiduelle.

Les résultats ont montré: 1. un succès thérapeutique chez 16/17 patients, 2. un délai entre la chirurgie initiale et le début du traitement de 15 jours, 3. une cavité fistuleuse de 2 cm × 2 cm jusqu'à 10 cm × 13 cm. 4. un temps de drainage de 21,4 jours, avec une moyenne de 5,4 éponges et 10,7 endoscopies par patient, 5. un temps de fermeture de 53,1 jours. Ce dernier paramètre a été directement dépendant de la taille de la cavité (p < 0,015), de l'age du patient (p < 0,036) et de la situation basse de l'anastomose (< 6 cm), mais par contre indépendant d'une iléostomie de protection. Chez 15 patients un traitement complémentaire par injection intramurale de tissu colle a été réalisé.

En conclusion, cette nouvelle procédure endoscopique est intéressante et pourrait être proposée lors des staffs médico-chirurgicaux pour le traitement des fistules anastomotiques extrapéritonéales sans sepsis. Elle est bien tolérée, efficace, assez simple et permet dans la plupart des cas d'éviter une chirurgie secondaire telle qu'une ileostomie ou une colostomie.