Commentaire de travail de P. Katsinelos et al., pp. 302

P. Katsinelos, G. Paroutoglou, J. Kountouras, G. Chatzimavroudis, C. Zavos, I. Pilpilidis, G. Tzelas, G. Tzovaras. Une étude comparative du cathétérisme de la voie biliaire principale avec un cathéter standard ou un fil guide hydrophile

La question posée par cette équipe grecque de Thessalonique était de savoir si l'usage d'un fil guide hydrophile facilite ou non la cannulation spécifique de la voie biliaire principale (VBP). Entre juin 2006 et décembre 2006, tous les patients (nombre: 406) ayant eu un examen thérapeutique de la VBP ont été inclus de manière prospective randomisée en 2 groupes selon la méthode de cathétérisme de la VBP: cathéter (5,5 F, Wilson-Cook) ou fil guide (Jagwire, Boston Scientific). Les auteurs prennent cependant la peine d'expliquer qu'un double aveugle était difficilement réalisable!! Dix minutes étaient allouées à chaque technique avant passage à l'autre mode de cathétérisme; si les 2 techniques échouaient, une autre approche était privilégiée (non précisée…). Outre le nombre global de succès ou d'échecs, il a été noté le temps du cathétérisme, le nombre de tentatives et le nombre d'opacifications (ou de cathétérismes) du wirsung. Les complications ont été enregistrées comme habituellement.

Des 406 patients initiaux, 332 ont participé à l'étude après exclusion de ceux qui ont refusé, de ceux qui avaient des sphinctérotomies endoscopiques préalables, des gastrectomies de type Billroth II, des ampullomes ou des infiltrations cancéreuses pancréatiques, des doubles orifices et des papilles intra-diverticulaires. Les 2 groupes comportaient donc 165 et 167 patients. Le cathétérisme a été obtenu dans 54% des cas avec le cathéter et dans 81% avec le guide; lorsque le guide était utilisé en deuxième intention, le pourcentage de succès était de 53%, tandis que celui du cathéter en deuxième intention n'était que de 13%. Les autres paramètres de cathétérisme ne différaient pas entre les 2 groupes. Les temps de cathétérisme étaient de 6,7 min et de 4,9 min pour le cathéter seul et le guide, respectivement; les tentatives de cathétérisme étaient au nombre de 3,1 et de 3,8 (différence statistiquement significative) respectivement, pour les 2 groupes et les opacifications ou canulations pancréatiques intempestives étaient en nombres plus importants pour le cathéter seul que pour le guide. Il y a eu besoin d'une pré-coupe chez 56 patients du groupe standard et seulement chez 25 du groupe fil guide. Des pancréatites ont été observées avec une égale fréquence (7,8% et 5%), dont la moitié après pré-coupe. Les auteurs expliquent ce taux bas de complication par la politique de la prothèse pancréatique prophylactique chez des patients à risque. On est un peu effrayé de noter que leur taux de pancréatites a chuté, avec cette attitude à 5%, à partir de chiffres initiaux qui se situaient à 28%!

La preuve est donc faite dans de bonnes conditions méthodologiques que l'utilisation d'un fil guide pour la cannulation est associée à un meilleur taux de succès; cette différence se retrouve en cas de papille péri-diverticulaire (91% vs 64%).

Cette démonstration très correcte sur le plan méthodologique souffre néanmoins de 3 faiblesses: 1) comparaison basée sur le cathétérisme par un cathéter standard et non pas avec un sphinctérotome qui est, lui-même démontré dans plusieurs études contrôlées, plus performant qu'un cathéter, ce d'autant plus qu'il est lui-même équipé d'emblée d'un fil guide 2) surtout un taux anormalement bas de cathétérismes réussis avec une technique standard qui dans les autres publications se trouve autour de 70 à 85% et non pas de 54% comme dans cette étude faite, pourtant par 2 endoscopistes expérimentés! 3) le fil guide est un fil long manipulé par l'infirmière, ce qui fait perdre beaucoup de sensibilité au “toucher” que l'on peut avoir avec un fil court manipulé par l'endoscopiste lui même!