Commentaire de travail de P. Katsinelos et al., pp. 631

P. Katsinelos, J. Kountouras, G. Chatzimavroudis, C. Zavos, G. Paroutoglou, I. Pilpilidis, B. Papaziogas. Une nouvelle technique de traitement des hémorragies induites par sphinctérotomie endoscopique

En 4 ans ce centre grec de Thessalonique a analysé de manière prospective 1331 sphinctérotomies endoscopiques (SE) pratiquées par le premier auteur de cet article. Ont été notées chez des patients qui ne présentaient pas de troubles particuliers de l'hémostase, toutes les hémorragies (63), leurs typeset leur fréquence de survenue: minime (sang présent sans écoulement visible: 70%), suintement (écoulement détectable: 21%), pulsatile (écoulement visible et pulsatil: 9%). Cinq patients (0,4% de la série complète) ayant saigné à retardement sont également colligés.

La technique d'hémostase était une pulvérisation d'un mélange de 20 à 30 ml de dextrose à 50% et d'épinéphrine grâce à un cathéter spray standard, pulvérisation qui était utilisée seule pour les plus petites hémorragies. En cas de saignement pulsatil, 0,5 ml de ce même mélange était injecté 2 cm en amont de la zone de saignement par une aiguille endoscopique; une quantité identique était ensuite injectée au niveau de la commissure supérieure de la sphinctérotomie, assez profondément de façon à éviter les orifices canalaires. Tous les patients étaient suivis pendant 2 heures: au bout de ce délai court, si le saignement n'était toujours pas arrêté, la même procédure d'application par spray suivie d'injection était recommencée. Si le saignement continuait, l'avis chirurgical était demandé; dans le cas contraire, les patients étaient autorisés à sortir, le monitoring se faisant ensuite par téléphone! Des symptômes de récidive hémorragique entraînaient, tout de même l'hospitalisation!

La seule application par spray de la solution hémostatique a suffi à stopper les hémorragies minimes dans 93% en général et les suintements dans 23% des cas. La double injection a été nécessaire chez 3 et 10 de ces mêmes patients et chez tous les 16 patients présentant un saignement pulsatile. Le volume injecté a été de 4 à 24 ml avec une moyenne de 14 ml. Le traitement endoscopique a été efficace chez tous les patients sauf 1. Ce patient de 76 ans présentait une sténose récidivée après une première SE: une coupe brutale et soudaine a entraîné un saignement qui n'a pas été contrôlé endoscopiquement, ce qui a motivé un geste chirurgical d'hémostase dont le patient est finalement décédé 45 jours plus tard. De tous les paramètres étudiés susceptibles de favoriser l'hémorragie, le seul qui soit ressorti en analyse uni- et multi-variée a été la coupe soudaine et incontrôlée. En plus des saignements, 5 patients ont en plus, présenté une pancréatite aiguë, ce qui représente une incidence de 8% comparée aux 4,8% observés chez ceux qui n'ont pas saigné et n'ont donc pas eu d'injection péri-papillaire. Les 5 patients qui ont saigné de manière différée ont été contrôlés endoscopiquement et un seul a nécessité une autre injection du mélange hémostatique, avec un bon résultat.

Les auteurs font donc la promotion de leur mélange hémostatique associant l'effet vasoconstricteur classique de l'adrénaline à celui du dextrose à 50%: ce dernier exerce un effet de compression mécanique sur les vaisseaux de voisinage, en particulier sur les branches aberrantes de la gastro-duodénale qui sont le plus souvent en cause dans ces hémorragies post-SE. Enfin, il faut insister sur le caractère volontairement profond des injections, ce qui a évité d'augmenter la fréquence de survenue de pancréatites aiguës, d'après les auteurs, mais la fréquence de survenue de cette complication semblait plus grande qu'en l'absence de saignement.