Commentaire de travail de A. Kutup et al., pp. 715

A. Kutup, B.-C. Link, P. G. Schurr, T. Strate, J. T. Kaifi, M. Bubenheim, S. Seewald, E. F. Yekebas, N. Soehendra, J. R. Izbicki. Contrôle qualité de l'écho-endoscopie dans l'évaluation préopératoire du cancer de l'oesophage

La survie à long terme du cancer de l'oesophage est associée avec la classification TNM et en particulier l'envahissement ganglionnaire. Pour améliorer le pronostic de ces patients localement avancés, un traitement néo adjuvant est proposé de plus en plus souvent. La décision d'inclure les patients dans un protocole néo adjuvant repose sur la détermination du stade. L'écho-endoscopie est actuellement l'examen le plus performant pour classer les cancers de l'oesophage.

Cette étude rapporte l'expérience d'une équipe de Hambourg pour l'élaboration du stade TN par écho-endoscopie. Tous les patients inclus ont été opérés. Les résultats ont donc pu être comparés avec l'étude anatomopathologique de la pièce opératoire.

Entre 1993 et 2005, 483 patients ont été adressés au centre Eppendorf de Hambourg (Soehendra). Seuls les malades retenus pour une oesophagectomie radicale ont été inclus soit 214 patients. Les prévalences de “sur-traitement” et “sous-traitement”tels qu'ils auraient été déterminés par l'écho-endoscopie vis-à-vis d'un traitement néo adjuvant ont pu être ainsi calculés. La définition échoendoscopique d'adénopathies spécifiques reposait sur les critères suivants: forme rondes, écho structure hypoéchogène, limite régulière, taille supérieure à 5 mm.

214 patients ont été inclus. La profondeur de l'envahissement pariétal (stade T) a été correctement déterminée chez 65,9% des patients. 22,9% des patients étaient surclassés et 11,2% sous-classés. En ce qui concerne le stade N : 93,8% des patients pN1 étaient bien classés, seuls 6,2% étaient sur-classés. Pour les patients pN0, 80% était surclassés en uN1. Les facteurs qui ont pu altérer la précision diagnostique étaient la nécessité d'une dilatation. Ainsi 32% des patients classés uN0 (8 patients) qui se sont révélés pN1 auraient bénéficié à tort d'une chirurgie première. D'autre part et surtout 36% des patients classés uN1 et qui étaient en fait pN0 (68 patients) auraient bénéficié d'un traitement néo adjuvant et auraient été “sur traités”.

Discussion: Les auteurs concluent donc sur le caractère décevant de l'échoendoscopie concernant la précision diagnostique pour la classification T et N en montrant que sur les seuls critères de l'écho-endoscopie un pourcentage non négligeable de patients aurait été traité de façon inadéquate en particulier aurait été sur-traité. Les auteurs s'interrogent sur les raisons de ces résultats décevants. Les critères retenus pour caractériser la vraisemblable malignité des adénopathies pourraient être discutés, en particulier le diamètre retenu est inférieur à ce qui est communément admis. Enfin cet article est également la démonstration de la nécessité en cas de doute de réaliser une ponction à l'aiguille fine pour déterminer la nature de ces adénopathies.