Commentaire de travail de C. H. Houben et al., pp. 836

C. H. Houben, P. W. Y. Chiu, J. Lau, K. H. Lee, E. K. W. Ng, Y. H. Tam, C. K. Yeung. Traitement pré-opératoire par cathétérisme rétrograde de la papille, de kystes cholédociens compliqués chez l'enfant: une série rétrospective

Au Japon et dans le sud-est asiatique (ici à Hong Kong), la fréquence des kystes cholédociens est beaucoup plus importante qu'en occident (1 pour 1000 naissances). Ces auteurs colligent 42 cas de kystes du cholédoque chez 12 garçons et 30 filles. Le traitement est bien sûr chirurgical avec résection cholédocienne et anastomose bilio-digestive sur une anse en Y à la Roux.

En 6 ans, les auteurs ont observé 7 cas compliqués d'angiocholite (n = 1), de pancréatite (n = 3) ou d'ictère (n = 3). Un geste thérapeutique par cathétérisme a été réalisé en pré-opératoire chez ces 7 enfants (1 garçon , 6 filles). Des duodénoscopes diagnostiques à petit canal ou thérapeutiques ont été utilisés pour ces actes sous anesthésie générale. Tous ces cas, sans exception étaient porteurs d'anomalie de la jonction bilio-pancréatique avec un canal commun très long, supérieur à 10 mm, alors qu'il doit être inférieur à 3 mm chez le petit enfant et à 5 mm, plus tard, à l'adolescence. La liberté de la voie biliaire a été obtenue par un ramonage isolé par panier de Dormia ou associée à une sphinctérotomie ou encore par un drainage (prothèse plastique 7 F). De fait, les bilans biologiques hépatiques se sont tous améliorés ou même normalisés avant la chirurgie. Un échec endoscopique a été traité par un abord trans-hépatique pour le drainage d'un ictère. Une complication hémorragique a nécessité une transfusion. Après une médiane de 10 jours, les enfants étaient opérés, soit de façon conventionnelle soit par chirurgie laparoscopique dans 4 cas. Le suivi de plus de 18 mois n'a révélé qu'une collection suppurée péri-portale qui a été traitée par antibiotiques.

Que nous apprend cet article? Que le cathétérisme thérapeutique est possible même chez le tout petit enfant. Que le fait de traiter en pré-opératoire un ictère est bon pour les suites cliniques après la chirurgie? La démonstration n'en est, bien sûr pas apportée du tout et l'on se retrouve dans la situation des adultes ictériques où les bonnes idées ne se révèlent pas forcément exactes! Si l'on note que le taux de complications est sensiblement plus élevé pour les cathétérismes de la papille chez l'enfant, on doit prendre les résultats de cet article avec prudence. De même, le drainage biliaire pour éviter une récidive de pancréatite aiguë est efficace; est-il, lui aussi, utile? Ne doit-on pas tout simplement opérer plus rapidement ces patients là, puisque de toutes façons l'indication opératoire est incontournable?