Commentaire de travail de A. Maydeo et al., pp. 958

A. Maydeo, S. Bhandari. Sphinctéroplastie au ballon pour l'extraction de volumineux calculs biliaires

L'inde, et pas seulement la Chine nous font quelque peu rêver: le premier auteur de cet article confesse négligemment dans l'introduction avoir fait plus de 100.000 cathétérismes depuis ses débuts, il y a seulement une quinzaine d'années! De fait, cette série est basée sur les 5261 ERCP faites en 16 mois seulement dans ce centre!

De quoi est-il question? De volumineux calculs impossibles à extraire par simple sphinctérotomie parce que la taille des calculs était supérieure à celle de la partie basse du cholédoque ou de la sphinctérotomie. On doit noter qu'aucune tentative d'agrandissement de la sphinctérotomie, de lithotritie mécanique ou à fortiori de lithotritie extra-corporelle n'était tentée avant de participer à cette série prospective. La taille de la sphinctérotomie était considérée comme maximale quand elle avait atteint “la jonction entre le cholédoque et la paroi duodénale”, ce qui manque un peu de précision. Lorsque les calculs ne pouvaient pas être extraits à la sonde de Dormia ou au ballonnet extracteur (8 ou 10 mm), la dilatation secondaire de la sphinctérotomie était décidée. Elle était réalisée au ballon CRE de Boston Scientific gonflé à 12 atmosphères pendant 30 secondes à des dimensions de 12 à 15 mm. De manière très surprenante, une lithotritie mécanique n'intervenait que si, après sphinctéroplastie, les calculs ne pouvaient toujours pas être extraits!

Des 5261 patients cathétérisés, 60 ont été inclus avec une taille moyenne de calcul à 16 mm (de 12 à 20 mm). Aucune pancréatite aiguë n'a été notée; les seules complications observées ont été 5 hémorragies (4 minimes traitées par injection d'adrénaline locale et une seule, plus sévère ayant nécessité en plus, une transfusion de 2 culots globulaires). Au final, tous les calculs ont été extraits, semble t'il en une seule séance; La lithotritie mécanique complémentaire n'a été mise en oeuvre que dans 3 cas (5%).

En conclusion, il ne faut pas retenir ce type d'indications pour nos patients, (nous avons plus de possibilités de lithotritie), mais cet article nous rappelle que la dilatation au ballon d'une sphinctérotomie trop courte pour n'importe quelle raison, peut être agrandie sans grand risque par une dilatation au ballonnet hydraulique. Une telle attitude avait déjà été rapportée dans la littérature, y compris avec des ballons allant jusqu'à 20 mm de diamètre avec de bons résultats et un très faible taux de complications. Il faut cependant noter que les complications à long terme de telles dilatations n'ont pas été analysées.