Commentaire de travail de C. Lawrence et al., pp. 1082

C. Lawrence, P. B. Cotton, J. Romagnuolo, K. M. Payne, E. Rawls, R. H. Hawes. Prothèses pancréatiques prophylactiques: évaluation de leur migration spontanée et des lésions canalaires induites

Cette étude est rétrospective sur 3 ans et regroupe tous les patients considérés comme “à risque de faire une pancréatite aiguë” après cholangiopancréatographie rétrograde, c'est à dire les patients ayant eu une pré-coupe, une sphinctérotomie pancréatique ou une suspicion de dysfonction oddienne.

Les prothèses utilisées étaient des 3 F, simple queue de cochon sans ardillon externe montées sur un fil guide de 0,18 F avec une longueur leur permettant d'atteindre la partie corporéale du pancréas; elles ont été larguées chez 125 patients parmi les 3999 cathétérismes faits pendant la même période de 3 ans. Aucune sphinctérotomie, bien sûr n'a été réalisée pour mettre la prothèse en place! Une radiographie de l'abdomen était réalisée 4 semaines plus tard et les patients ayant encore leur prothèse en place étaient surveillés et avaient éventuellement un second cathétérisme pour la retirer; à ce moment les pancréatographies étaient comparées pour analyser l'éventualité de lésions induites par la prothèse.

Il n'y avait aucune différence de population entre les 110 prothèses qui se sont expulsées spontanément et les 15 qui étaient encore en place à 1 mois. Sur les 125 patients, 34% ont eu un cathétérisme diagnostique pour pancréatite débutante! De fait, 105 avaient une pancréatographie normale, 20 un aspect de pancréatite chronique débutanteet 9% avaient un pancréas divisum. La rétention de la prothèse n'était associée ni à la sphinctérotomie pancréatique, ni à la longueur de la prothèse non plus qu'à une anomalie initiale de la wirsungographie. Sept patients ont présenté des réactions ou des douleurs pancréatiques; un seul avait gardé sa prothèse qui a été expulsée au 116^ème jour. Une pancréatite était observée dans 5 cas (4%) et était dans tous les cas bénigne. Un second cathétérisme était réalisé pour symptôme persistant chez 43 patients et concernait 7 des 15 prothèses retenues. On ne notait aucune modification canalaire induite par la persistance des prothèses.

Pour les auteurs, la pose d'une très petite (3 F) prothèse prophylactique dans les canaux pancréatiques est une attitude à recommander car elle est associée à un taux très bas de pancréatite dans une population réputée à risque. Une si petite taille est, en outre associée à un taux très important de migrations rapides et spontanées, ce qui évite un deuxième examen de retrait, encore que ce retrait puisse parfaitement se faire au cours d'une simple gastroscopie, ce qu'on l'air d'ignorer les auteurs qui considèrent qu'un deuxième cathétérisme est nécessaire!

Les auteurs confirment par contre, que des petites prothèses ne lèsent pas les canaux pancréatiques, ce d'autant plus qu'elles ne comportent pas de ergots latéraux. En conclusion, si vous pensez qu'une prothèse peut protéger le pancréas, il semble qu'un tout petit calibre soit suffisant, sans danger canalaire et à forte probabilité d'expulsion spontanée! Ce recours a une prothèse pancréatique préventive est une attitude de plus en plus employée au USA, ceci d'autant que le diagnostic de dysfonction du sphincter d'Oddi y est très populaire.