Einleitung
Verrucae planae (juveniles) sind flache Virusakanthome, die gehäuft bei Kindern und Jugendlichen auftreten. Prädilektionsstelle ist der Kopf-Hals-Bereich, aber auch an Rumpf und Extremitäten können sich plane Viruswarzen manifestieren. Typischerweise finden sich zahlreiche, regellos verteilte, kleine flache Papeln, gelegentlich mit diskreter Hyperpigmentierung.
Viruswarzen durch humane Papillomviren (V. planae juveniles, sowie Verrucae vulgares) sind auch bei immunkompetenten Kindern ein häufiges und oft therapierefraktäres Problem. In der Regel kommt es bei Immunkompetenten jedoch nach monatelangem Verlauf zur Spontanheilung. Die Manifestation multipler oder generalisierter HPV-induzierter Warzen bei immunsupprimierten, insbesondere organtransplantierten oder HIV-positiven Erwachsenen ist dem Dermatologen gut bekannt. Seltener wird jedoch das Augenmerk auf die entsprechende Problematik im Kindes- und Jugendalter gelenkt.
Kasuistik
Anamnese
Bei Erstvorstellung wurde berichtet, dass der 11-jährige Patient äthiopischer Herkunft bereits seit ca. 6 Jahren zunehmend zahlreiche kleine symptomlose Knötchen, insbesondere im Gesicht und am Hals, entwickelt hatte. Aufgrund sprachlicher Barrieren war die Anamnese nur eingeschränkt möglich. Vorerkrankungen wurden zunächst verneint, jedoch wurde über die Einnahme von Tabletten seit ca. 3 Jahren berichtet. Im weiteren Verlauf konnte eruiert werden, dass es sich hierbei um eine orale antiretrovirale Therapie handelte (Lopinavir/Ritonavir).
Klinischer Befund
Hauttyp V. Am gesamten Integument unter Betonung von Gesicht, Hals und Rumpf fanden sich zahlreiche, regellos verteilte, überwiegend hypopigmentierte Papeln von 2 – 4 mm Durchmesser. Keine entzündliche Begleitreaktion ([Abb. 1], [Abb. 2], [Abb. 3]).
Abb. 1 Multiple, überwiegend hypopigmentierte Papeln auf der Stirn …
Abb. 2 … am Nacken und am oberen Rücken und …
Abb. 3 … am Rumpf ventral.
Differenzialdiagnostisch wurden ein Lichen nitidus oder plane Warzen in Erwägung gezogen.
Diagnostik
Histopathologischer Befund
Probebiopsie vom Hals: Oberflächliche Parakeratose. In der akanthotischen, flach-verrukös konfigurierten Epidermis ist das Stratum granulosum sichtbar verbreitert. In der oberen Dermis mildes entzündliches Infiltrat ([Abb. 4], [Abb. 5]).
Abb. 4 HE-Färbung (10-fach).
Abb. 5 HE-Färbung (200-fach).
Interpretation: Verruca plana juvenilis.
Laborbefunde
HIV-Serologie: HIV-1 (M, O)-RNA: negativ (02/12), CD4-Zahl: 509/µl (01/12).
Therapie und Verlauf
Bei unserem jungen Patienten besteht eine HIV-Infektion im Kindesalter. Der genaue Infektionsweg ist unklar; vermutlich liegt eine vertikale neonatale Infektion vor.
Im Falle unseres Patienten bestanden die Viruswarzen anamnestisch bereits einige Jahre vor Initiierung der antiretroviralen Therapie. Eine Vortherapie der Warzen war nicht erfolgt. Es zeigte sich unter antiretroviraler Therapie (Lopinavir/Ritonavir bzw. Lamivudin/Zidovudin) jedoch keine wesentliche Veränderung des Hautbefundes.
Aufgrund des flächenhaften Befalls, insbesondere an exponierten Körperstellen, und auf Wunsch des Patienten wurde eine Therapie der Verrucae planae geplant; wir entschlossen uns zu einem Therapieversuch mit topischen Präparaten. Im Seitenvergleich kamen zunächst zum einen Imiquimod 5 % (3 ×/Woche) und zum andern Grünteeblätterextrakt (Veregen® 10 %, 3 ×/Tag) zur Anwendung (jeweils off label use). Hierunter zeigte sich jedoch nach 10 Wochen, trotz Steigerung der Anwendungsfrequenz (Imiquimod 5 ×/Woche), keine wesentliche Entzündungsreaktion. Die Therapie wurde daraufhin auf die topische Anwendung von Carbamid VAS® (Urea 12 %, Panthenol 1 % und Tretinoin 0,03 %) umgestellt. Da sich hierunter ein beginnender Rückgang der Warzen feststellen ließ, wurde schließlich eine Monotherapie mit topischen Retinoiden empfohlen (Tretinoin 0,05 %). Im Verlauf zeigte sich hierunter eine weitere Befundbesserung, sodass auf eine ebenfalls zu diskutierende systemische Retinoidtherapie verzichtet werden konnte. Die Viruslast liegt aktuell bei konsequenter Fortsetzung der antiretroviralen Therapie unter der Nachweisgrenze.
Diskussion
Es ist bekannt, dass Viruswarzen als opportunistische Infektion bei unbehandelten HIV-positiven Patienten auftreten können. Insbesondere bei Erwachsenen lässt die Manifestation zahlreicher Viruswarzen oder schwer ausgeprägter Verläufe anderer Infektionserkrankungen (z. B. Herpes zoster) an das Vorliegen einer bisher unentdeckten HIV-Infektion denken. Der Fokus der Forschung und der Fachliteratur hinsichtlich der durch humane Papillomviren verursachten Erkrankungen liegt im Allgemeinen auf der Genese und Therapie der genitalen HPV-Infektionen bei HIV-positiven Patienten und der daraus resultierenden Problematik der Kanzerogenese [1]
[2].
Verrucae planae oder auch Verrucae vulgares können auch bei immunkompetenten Kindern und Jugendlichen, z. B. im Rahmen einer atopischen Dermatitis, in gehäufter Zahl imponieren und zeigen oftmals einen therapierefraktären Verlauf. Dennoch ist die seltene Manifestation im Rahmen einer kindlichen HIV-Infektion in Erwägung zu ziehen. In der aktuellen Literatur wurde darauf hingewiesen, dass gerade plane Warzen bei HIV-positiven Kindern häufiger als bei nicht-infizierten Kindern auftreten [3]
[4]. Hu et al. beschrieben 2004 ein Halbbruderpaar, welches bei bestehender HIV-Infektion multiple Hautveränderungen entwickelt hatte, die in diesem Fall als Manifestation einer Epidermodysplasia verruciformis Lewandowsky-Lutz interpretiert worden waren [5]. Hier gibt es Überlappungen zur Diagnose der planen Warzen, sowohl was den klinischen als auch was den histologischen Befund anbelangt.
In jüngerer Zeit wird zunehmend über das Auftreten HPV-assoziierter Warzen im Rahmen einer HAART berichtet [6]. Dies wird als Manifestation des sog. Immunrekonstitutionssyndroms (engl. immune reconstitution-associated disease = IRAD) interpretiert. Darüber hinaus kann die Persistenz der Warzen auch unter HAART ebenfalls ein Hinweis auf das Vorliegen eines Immunrekonstitutionssyndroms sein.
Diese Manifestationsformen, d. h. das Neuauftreten zahlreicher Warzen unter HAART zum einen und zum anderen die Persistenz oder auch die Entzündung bereits vorbestehender Warzen unter HAART werden durch Meys et al. voneinander abgegrenzt [7].
Die Empfehlungen zur Therapie HPV-induzierter Warzen sind vielgestaltig und heterogen; es gibt wenig aussagekräftige Studien [8]. Beim Vorliegen planer Warzen werden neben der mechanischen Entfernung oder ablativen Lasertherapie und der Kryotherapie u. a. die topische Anwendung von 5-Fluoruracil, Salicylsäure, Imiquimod [9], Cidofovir [10] und auch Diphenylcyclopropenon (DPCP) vorgeschlagen [11]
[12]. Imiquimod insbesondere ist als Therapieoption mittlerweile auch bei immunsupprimierten bzw. HIV-infizierten Patienten weit verbreitet, auch wenn die Therapie im off label use durchgeführt werden muss [13]
[14]. Alternativ ist die topische und auch systemische Anwendung von Vitamin-A-Säure-Derivaten im off label use möglich [15]
[16]
[17]. Zur speziellen Fragestellung der Therapie planer Warzen bei HIV-positiven Kindern und Jugendlichen gibt es keine evidenzbasierten Publikationen.
Auch wenn bei unserem Patienten die HIV-Infektion bereits diagnostiziert worden war, möchten wir mit dieser Kasuistik das Bewusstsein für dieses Problem steigern und darauf hinweisen, insbesondere bei Vorliegen weiterer Risikofaktoren (soziales Umfeld, Herkunftsland) bei jugendlichen Patienten mit multiplen oder generalisierten Verrucae planae an die Möglichkeit einer HIV-Infektion im Kindes- oder Jugendalter zu denken und topische Retinoide als Therapieoption in Betracht zu ziehen.
