Interviews – Ist Reha messbar?

Welche Reha hilft? Mit welchen Methoden lässt sich ermitteln, welche Reha für welchen Patienten sinnvoll ist und wie kann man die Erfolge von Reha messen? Diese und viele weitere Fragen im ZfOU-Interview mit Dr. Karla Spyra, Prof. Dr. Bernhard Greitemann und Prof. Dr. Bernd Kladny.

Karla Spyra: "Wir müssen den Reha-Bedarf genauer ermitteln."

Die Soziologin Dr. Karla Spyra (Jahrgang 1957) forscht am Lehrstuhl für Versorgungssystemforschung und Grundlagen der Qualitätssicherung in der Rehabilitation an der Berliner Charité. Seit 1997 hat ihre Gruppe ein ausgetüfteltes Fragebogenset entwickelt, um den Rehabilitationsbedarf von Patienten möglichst fein zu erfassen, das so genannte RMK-Assessment.

? Frau Spyra, wonach bewerten die Versicherungen heute, ob und wann ein Patient eine Reha bekommt?

Entscheidend ist das Votum der Gutachter bei Renten- oder Krankenversicherung. Grundlage hierfür sind wiederum die Angaben in den medizinischen Befundberichten, die dem Antrag beiliegen. Geprüft werden dann natürlich auch die rechtlichen Voraussetzungen.

? Aber steckt dahinter wirklich echte Wissenschaft? Die Angaben in den Gutachten basieren heute prinzipiell auf den Kriterien der Internationalen Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF).

Aber es ist ein Schwachpunkt der ICF, dass ihre Kategorien bisher kaum durch Scores untersetzt sind. An diesen Fragen wird zwar gearbeitet, bislang ist die ICF aber eher ein Schema, das die Begutachtung lenkt. Bisher gibt es kein anerkanntes Assessment, mit dem der rehabilitative Behandlungsbedarf eines Patienten umfassend gemessen werden könnte. Dabei wird der Bereich der Persönlichkeit, des Charakters, bei der ICF bisher noch nicht einmal kategorial untergliedert. Das kann aber gerade für die Rehabilitation unter Umständen eine besonders entscheidende Größe sein.

? Mein Umgang mit Schmerz etwa, den ich womöglich neu üben muss?

Zum Beispiel.

? Das heißt, die derzeitige Entscheidung über einen Antrag steht auf tönernen Füßen?

Nein, das sehe ich so hart nicht. Die entscheidenden Ärzte bei Renten- und Krankenversicherung sind fachkompetent und zusätzlich sozialmedizinisch geschult. Im Prinzip funktioniert es. Die Zuweisung ist nur bisher relativ "grob".

? Was heißt das?

Wenn Sie ein orthopädischer Fall sind, kommen Sie in eine orthopädische Reha-Klinik und eben nicht in eine mit dem Schwerpunkt Kardiologie. Das klappt sehr gut. Aber "unterhalb" der Hauptindikation und möglicher manifest diagnostizierter Komorbiditäten spielen für die Therapie auch andere Faktoren, wie etwa der persönliche Umgang des Patienten mit der Krankheit, seine individuellen und sozialen Ressourcen eine wichtige Rolle. So zeigen neuere Erkenntnisse, dass bei vielen Rückenleiden psychische Faktoren, wie ein ängstliches oder depressives Verhalten, in der Therapie unbedingt berücksichtigt werden müssen. Einige Reha-Kliniken bieten hierfür bereits spezielle Programme an, andere setzen Schwerpunkte in der Schmerztherapie. Damit der richtige Patient die optimale Behandlung erhält, wird in der Nationalen Versorgungsleitlinie "Kreuzschmerz" seit 2011 der Einsatz eines multidisziplinären Assessments gefordert. Aber bis heute gibt es kein anerkanntes Instrument hierfür.

? Es gibt keine Operationalisierung, so lautet ein Schlagwort?

Richtig, in der Praxis fehlt das. Und genau diese Lücke wollen wir mit dem RMK-Konzept schließen.

? Was ist RMK?

Das Kürzel steht für Rehabilitanden-Management-Kategorien. Das sind Fallgruppen mit unterscheidbarem rehabilitativem Behandlungsbedarf. In der Praxis steht dabei am Anfang ein Fragebogen, den der Patient ausfüllt. Das Ergebnis soll den Arzt in seiner Beurteilung des Patienten unterstützen, auf keinen Fall ersetzen!

? Aber Fragebögen, die erfassen sollen, wie sehr ein Patient an Schmerzen leidet, wie stark er psychischen Kummer hat, gibt es doch schon Dutzende? Was ist bei RMK das Besondere?

Wir haben, vereinfacht gesagt, eine Vielzahl an bestehenden Fragebögen am Ende in einen integriert. Das Ziel bestand darin, drei Dimensionen abzubilden, die zentral für den Rehabedarf sind: die somatische Dimension, die psychische und die soziale. Wir haben RMK in vielen Jahren Erprobungsarbeit entwickelt.

? Wie?

Wir haben den Fragebogen in einer ersten Version aufgesetzt, dann an Patienten getestet, das Ergebnis jeweils damit verglichen, welche Diagnosen und Therapien die Patienten in den Reha-Kliniken erhielten, um dann den Fragebogen zu verfeinern und in weiteren Abstimmungsrunden wieder zu testen. Wir haben heute ein RMK-Assessment für orthopädische Patienten und ein zweites für Suchtpatienten. Das RMK-Assessment Orthopädie wurde an rund 3.000 Patienten in 17 Reha-Kliniken evaluiert. Finanziert wurde das Projekt von der Deutschen Rentenversicherung Bund, Westfalen und Bayern-Süd sowie von den Klinikgruppen MEDIAN Kliniken GmbH & Co. KG, MediClin AG und Paracelsus-Kliniken-Deutschland GmbH.

? Grundlage waren also auch für Sie etablierte Scores, wie etwa der Harris-Hip-Score. Sie haben dann daraus Ihren eigenen Filter strukturiert?

Ja. Wir haben bewusst etablierte und allgemein anerkannte Instrumente gewählt. "Marke Eigenbau" ist die Zusammenschau unter dem Aspekt der reha-relevanten Bedarfsdifferenzierung.

? Und was nützt jetzt das RMK-Assessment?

Wir können Patienten in Fallgruppen mit typischem Behandlungsbedarf einteilen. So kommen wir bei Rückenschmerzen auf vier Bedarfsgruppen, bei Patienten mit Hüft- oder Knie-TEP auf jeweils zwei. Dabei hat zum Beispiel die Gruppe vier bei Rückenschmerzpatienten in allen drei Dimensionen, der somatischen, psychischen und sozialen, die höchste Belastung, die Gruppe eins die geringste.

? Wie kommen Sie auf vier Gruppen und nicht auf fünf oder 15?

Wir haben ein mathematisches Verfahren benutzt, die so genannte Latente Klassen-Analyse. Wieder vereinfacht gesagt, haben wir gefunden, dass wir mit mehr Unterteilungen nicht viel mehr Erkenntnisgewinn bekommen.

? Das war also am Ende Ihre Entscheidung?

Ein bisschen. Es gibt statistische Kriterien, die einem eindeutig sagen, wenn jetzt noch eine fünfte Fallgruppe dazu kommt, dann ist der Erkenntniszuwachs minimal. Nur der Aufwand wäre viel größer.

? Dieser Fragebogen ist heute fix und fertig?

Richtig. Für die Orthopädie hat er sechs Seiten mit 32 Fragen, die 66 Items umfassen. Ein vereinfachtes Schema zum schnelleren Screening hat nur 2 Seiten mit 8 Fragen. Der Patient kann ihn auf dem Papier oder am Bildschirm ausfüllen, das dauert etwa 15 Minuten.

? Wo kann ich den Test kriegen?

Wer mich anruft, kann das RMK-Assessment erhalten, muss aber eine Lizenzgebühr an die herausgebenden Verlage der Basisinstrumente bezahlen, wenn er es in der Praxis einsetzen will. Wir selbst verdienen daran nichts.

? Und, wie ist die Nachfrage?

Es gibt bisher erst eine orthopädische Klinik, die RMK routinemäßig einsetzt.

? Wird sich das ändern?

Ich bin überzeugt, dass orthopädische Kliniken mit RMK ihre Reha besser und effizienter steuern könnten. Derzeit gibt es aber leider kaum Anreize dazu.

? Es gibt doch bereits die Therapiestandards der Deutschen Rentenversicherung, die schon für sich als enormer Fortschritt gelten (siehe Haupttext).

Sind sie auch. Aber für ihre Ziele, die externe Qualitätssicherung, reicht der so genannte Eckrehabilitand, also der typische Rehabilitand, beispielsweise mit chronischen Rückenschmerzen. Mit den RMK ist es nun möglich, in einem zweiten Schritt den Behandlungsbedarf innerhalb dieser Krankheitsgruppe zu differenzieren und therapeutische Anforderungen zu definieren. Dafür entwickeln wir gerade eigene Therapieorientierungswerte. Diese sind mit den Therapiestandards der Deutschen Rentenversicherung kompatibel, differenzieren sie aber für die Bedarfsgruppen. Gedacht sind RMK als unterstützendes Instrument für die ärztliche Therapieentscheidung. Hier sind wir aber noch in der Erprobungsphase.

? Was wird gerade erprobt?

Wir vergleichen derzeit in acht orthopädischen Kliniken zwei Gruppen. Die eine Gruppe wird herkömmlich behandelt, bei der anderen wird das RMK-Assessment eingesetzt und der Arzt erhält von uns neu entwickelte Therapieorientierungswerte im Vorfeld seiner Therapieentscheidung. Wir erfassen, in welchem Umfang den Empfehlungen gefolgt wird und wenn nicht, dann warum. Erste Studienergebnisse zeigen, dass die RMK-Gruppe 3 Monate nach Reha-Ende eine signifikant deutlichere Verbesserung ihres Gesundheitszustandes aufweist als die Kontrollgruppe. Aus früheren RMK-Befragungen von 580 Patienten hatten wir bereits Hinweise, dass vor allem psychisch besonders schwer belastete Patienten im Verlauf der Rehabilitation und auch noch sechs Monate später die meisten Fortschritte machen. Andererseits bewertet diese Gruppe den Behandlungserfolg oft hinterher am kritischsten.

? Eine Klinik mit besonders schweren Fällen würde dann bei einer Nachbefragung der Patienten, schlecht abschneiden, selbst wenn sie in Wahrheit einen guten Job gemacht hat?

So ist es. Aber genau da könnte sie mit unseren RMK belegen, dass sie in der Tat ein besonders schwer beeinträchtigtes Patientenkollektiv hatte. Bisher behauptet das zwar jeder, aber messbar ist es kaum.

? Werden Sie in naher Zukunft wirklich eigene Therapieorientierungswerte veröffentlichen.

Das möchten wir. Allerdings bin ich nicht sicher, ob wir die Mittel für die erforderliche weitere Erprobung in mehreren Runden wirklich bekommen. Denn natürlich bräuchten wir mehr Evidenz für den Nutzen von RMK im Reha-Alltag. Der Begriff Evidenz ist allerdings hoch gegriffen und wird nicht nur in der Reha allzu oft missbraucht.

? Wieso?

Hohe Evidenz müsste eigentlich durch eine oder mehrere randomisierte kontrollierte Studien belegt werden.

? Und genau davon bräuchte die Reha-Forschung doch viel mehr?

Richtig. Aber das wirft viele Probleme auf, begonnen bei ethischen Fragen bis hin zum Studiendesign. Maximale Evidenzbasierung halte ich in der Rehaforschung oft kaum für machbar. So ist es sehr schwer, bei einer Komplexbehandlung wie der Reha genau zu beurteilen, welche Behandlungskomponenten in welchem Ausmaß wirken, oder eventuell entbehrlich wären. Weiter wissen wir nach wie vor noch nicht einmal genau, welches das oder die entscheidenden Ergebniskriterien sind. So kann es beispielsweise auch in der Rentenversicherung nicht nur um die Rückkehr ins Erwerbsleben gehen, sondern es ist auch als Erfolg zu würdigen, wenn der Patient noch drei Monate später erklärt, es geht ihm besser.

? Im Ärzteblatt haben Sie vor zwei Jahren mal den Artikel "Auf dem Weg zur Reha-DRG" geschrieben. Fallpauschalen auch für die Reha?

Darüber wird diskutiert. Ich habe immer wieder davor gewarnt, über Kosten zu sprechen, bevor nicht geklärt ist, welche Patienten welchen Behandlungsbedarf haben. Insofern haben wir mit den RMK zunächst damit begonnen, entsprechende Instrumente für die Bedarfsmessung zu entwickeln. Damit ist es nun möglich, Leistungen und damit auch Ressourcenverbrauch transparenter zu machen. In einem nächsten Schritt könnten für die Bedarfsgruppen auch Kosten ermittelt werden. Daran anschließen müssten sich weitere Überlegungen zur Preisbildung. Dabei sollte der Hauptanreiz aber in einer höheren Bedarfsgerechtigkeit und nicht in der Reduktion der Behandlungsdauer oder der Kosten bestehen.

Zum Weiterlesen:

Lehrstuhl an der Charité:
http://www.reha-vqs.charite.de/

Forschungsportal DRV:
http://forschung.deutsche-rentenversicherung.de/ForschPortalWeb/

Stichwortsuche RMK

Bernhard Greitemann: "Reha wird flexibler werden."

Prof. Bernhard Greitemann ist Ärztlicher Direktor der Klinik Münsterland in Bad Rothenfelde. Im "Nebenjob" ist der Facharzt für Orthopädie (Jahrgang 1958) unter anderem Vorsitzender des nordrhein-westfälischen Forschungsverbunds Rehawissenschaften, Leiter des Instituts für Rehabilitationsforschung Norderney, und im Vorstand der Deutschen Gesellschaft für Rehabilitationswissenschaft (DGRW).

? Herr Greitemann, eine aktuelle Parole lautet: Der Deckel muss weg! Bei den Reha-Ausgaben der Rentenversicherung. Muss er weg?

Das ist sicherlich berechtigt.

? Mehr Geld wollen bekanntlich fast alle Gruppen im Gesundheitswesen?

Aber der Reha-Bedarf steigt massiv an. Dafür sorgt allein schon die steigende Lebenserwartung. Sie kennen ja die beiden gesetzlichen Grundlagenregeln Reha vor Rente und Reha vor Pflege.
Und vor allem bei Reha vor Rente entwickelt sich im Moment das große Thema, dass wir die Leute länger im Arbeitsleben halten müssen. Mal recht rüde auf den Punkt gebracht, ein aktiver Maurer bis 67 ist schwierig vorstellbar, wenn Sie ihm nicht irgendetwas flankierend an die Hand geben. Da sind wir im Moment dabei, neue Modelle zu entwickeln.

? Welche?

Wir brauchen bei der Medizinischen Reha viel mehr beruflichen Einbezug und flexiblere Modelle. Beispiele dafür sind die MBOR (Medizinische und berufsorientierte Rehabilitation) Modelle und unsere BETSI

? Was ist das?

BETSI steht für Beschäftigung teilhabeorientiert sichern und ist ein von uns mit entwickeltes Rahmenprogramm der Deutschen Rentenversicherung Bund, der Rentenversicherung Westfalen und Baden-Württemberg. Das ist derzeit aber noch in der Modellphase und wird erprobt. Ziel ist es, in Firmen in Kooperation mit den Betriebsärzten jene Arbeitnehmer zu ermitteln, deren Arbeitsfähigkeit bedroht ist, sprich, die zum Beispiel auffallend oft wegen Rückenschmerzen fehlen. Die erhalten dann ein präventives Reha-Angebot. Dabei setzen wir auf eine dreifache win-win-Situation. Die Arbeitnehmer werden wieder fitter für den Job gemacht. Die Arbeitgeber erhalten sich Fachkräfte. Und die Rentenversicherung profitiert, weil sie so hoffentlich mehr Leute im Beruf halten kann.
Manche Menschen im Beruf können zudem alle erst gar nicht in eine stationäre Reha, schon gar nicht mal eben für drei Wochen Prävention. Wir haben daher jetzt bewusst eine berufsbegleitende Reha realisiert. Erst seit 2009 kann die Rentenversicherung allerdings auch überhaupt derart präventiv tätig werden.

? Ich kann abends kommen oder auch am Samstag, wie geht das?

Bei BETSI gibt es nur die erste Woche bzw. 2-3 Tage eine stationäre Reha quasi als Anreißer, für die der Betrieb seine Leute freistellt. Danach arbeiten wir 12 Wochen lang Dienstags und Samstags. Und das neben der Schicht.

? Ist BETSI singulär? Es gibt doch auch das Modellprojekt MBOR der Deutschen Rentenversicherung. Und an etlichen Stellen vernetzen sich Betriebsärzte mit Reha-Kliniken und Rentenversicherung, etwa im Projekt Web-Reha in Nordrhein-Westfalen?

MBOR ist eine stationäre oder ganztägige ambulante Rehaform. Aber in der Tat, es gibt weitere ähnliche Modellprojekte. BETSI ist auch ein Versuch der DRV, solche Projekte langfristig zusammen zu führen.

? Haben Sie Belege für Erfolge?

Eine erste Auswertung der Daten von 200 Teilnehmern im letzten Jahr hat gezeigt, dass vor allem die so genannte Subjektive Prognose der Erwerbsfähigkeit massiv verbessert wird.

? Was ist das denn?

Dabei fragen wir den Patienten, sind Sie überzeugt, dass Sie in den nächsten fünf Jahren weiterhin arbeiten werden. Zu Beginn des Programms waren die Patienten in dieser Hinsicht skeptisch. Danach aber war die überwiegende Mehrheit der Meinung, dass sie in den nächsten fünf Jahren in ihrem Beruf bleiben werden. Und dieser Trend hält auch bis zu einem Jahr nach Ende der Maßnahme an. Ich darf sagen, dass die Daten so gut sind, wie ich sie noch nie in der Reha gesehen habe. Dabei müssen wir aber fair bleiben.

? Wieso?

Natürlich ist das ein ausgewähltes Patientengut. Das sind hochmotivierte Leute, die, auf eine, ich sage mal, angenehmere stationäre Reha bewusst verzichten. Und ihre Freizeit nach der Arbeit einbringen. Daher ist es nicht verwunderlich, dass sie gute Ergebnisse haben.

? Und das wollen Sie ausbauen?

Ich bin überzeugt, dass Reha flexibler werden muss und wird. Weg von der stationären Reha als alleiniger Standard. Da sind wir gerade auf Fachebene und innerhalb der Rentenversicherung in der Diskussion. BETSI wäre meiner Meinung nach ideal geeignet, um jemanden zwischen dem 60. und 67. Geburtstag doch noch in Arbeit zu halten. Indem er intermittierend immer mal wieder so eine Reha machen kann.

? Aber Sie sagten selber, dass Sie mit BETSI eine bestimmte Klientel erst gar nicht kriegen. Und das ist womöglich dann die, die auf jeden Fall in die vorzeitige Rente geht?

Denkbar. Aber ich sehe Lösungen. Ein Beispiel aus der Praxis. Wir bekommen durchaus auch Patienten zu einer stationären Reha, die partout ihre Rente wollen. Jetzt weiß solch ein Patient natürlich, die Reha-Maßnahme hier ist das letzte Tor, durch das ich durch muss, damit ich meine Rente bekomme. Ganz salopp, aber durchaus schon erlebt: Dem geht es bei der Aufnahme mit seinem Rücken total schlecht, wenig später sehen wir aber, was er dann so alles im Raucherpavillon oder in der Freizeit doch wieder kann. In unserem stationären Reha-Programm für Patienten mit chronischen Rückenschmerzen IOPKO erläutern wir dann unter anderem Rentenrecht und sozialmedizinische Beurteilung.

? Das ändert wohl kaum die Einstellung eines Patienten, der partout die Rente will?

Warten Sie. Im Rahmen einer speziellen Veranstaltung erläutern wir dem Patienten zu Beginn der Rehabilitation das Rentenrecht und die sozialmedizinischen Beurteilungskriterien. Wir spielen die Sache dann in kleinen Gruppen durch. Jeder beurteilt auch einmal in der Arztrolle, ob ein Musterpatient denn noch arbeiten kann oder nicht mehr. Am ICF-Modell aufgebaut. Und glauben Sie mir, mancher, der selber eigentlich überhaupt nicht mehr konnte, urteilt dann als "Arzt" knallhart gegen die vorzeitige Rente, viel härter als mancher echte Arzt. Die meisten erkennen auch, dass ihre persönliche Situation nicht auf eine Rente hinaus läuft. Und genau in dem Augenblick haben wir ihn, können wir eine ernsthafte Diskussion mit ihm beginnen, welche Möglichkeiten medizinische und berufliche Reha bieten.

? Jetzt haben Sie den Trick verraten.

(Lacht). Ich will hier auf keinen Fall beschönigen. Manche Patienten sind wirklich arm dran. Mitunter ist es traurige Pflicht, jemandem zu sagen, dass er umschulen muss.

? Was kann Reha wirklich? Kann Reha überhaupt liefern, Leute länger im Arbeitsleben zu halten?

Ich denke ja. Der wesentliche Anteil derjenigen, die hierzulande eine Rehabilitationsmaßnahme zu Lasten der Rentenversicherung macht, geht auch wieder arbeiten.

? Vier Monate Gewinn an zusätzlicher Arbeitszeit gelten als Minimum, damit sich Reha für die Rentenversicherung rechnet. Das schaffen Sie?

Nicht auf jeden Fall, nein. Aber wenn wir diesen unspezifischen Rückenschmerz multimodal angehen, multidisziplinär, nicht nur der Orthopäde, sondern auch Psychologe, Physiotherapeut und andere therapeutische Berufe, vielleicht auch der Diät-Berater zusammenarbeiten… Wenn wir mit dem Patienten Verhaltensmuster erarbeiten, Programme mit hoher Intensität fahren, werden wir vielen zu einem längeren Arbeitsleben verhelfen.
Unser größtes Problem ist derzeit, dass wir die Patienten oft viel zu spät bekommen. Ideal zur Chronifizierungsprophylaxe wäre, wenn wir die Menschen mit Rückenschmerzen spätestens drei Monate nach Erstdiagnose bekommen.

? Und das klappt nicht?

Allgemein- und Fachärzte denken oft noch zu spät an eine Reha. Und wir haben da leider ein großes Beharrungsvermögen im System. Es geht viel besser in Netzwerken wie hier in der Rückenallianz Osnabrück. Da arbeiten 12 bis 15 niedergelassene Orthopäden, zwei Psychologen, zwei Rehakliniken, ein Operateur eng zusammen. Der Patient bezahlt eine Gebühr von 50 Euro als Eintritt, eine IGEL-Leistung. Dafür kriegt er für ein Screening den Örebro-Fragebogen, der die psychosoziale Dimension des Patienten recht gut erfasst. Und dann wird der Patient im Netzwerk auch wirklich dorthin geschickt, wo wir ihm am besten helfen können.
Viele Orthopäden nutzen solch einen Screeningbogen heute leider noch nicht. Der zweite Engpass vor Ort bleibt, dass es oft an Psychotherapeuten für solch eine interdisziplinäre Behandlung fehlt, bzw. keine Termine zu bekommen sind.

? Sie bieten auch eine stationäre Reha bei Rückenschmerzen an. Ihr IOPKO-Programm wird in der Fachszene als eines der wenigen hiesigen Programme diskutiert, für das echte Erfolgsbelege im Vergleich zu einer Kontrollgruppe vorliegen. Könnten Sie es kurz vorstellen?

IOPKO steht für Integriertes orthopädisch-psychosomatisches Behandlungskonzept. Wir teilen unsere Patienten dabei einer von drei Gruppen zu. Das leistet ein Team, das am Anfang die Diagnostik macht, Arzt, Psycho- und Physiotherapeut. Allerdings stellen wir das derzeit um auf eine Batterie an Fragebögen, weil das sonst personell kaum mehr zu schaffen ist.

? Welche drei Gruppen an Patienten haben Sie dann?

Einmal sprechen wir von der Rückentraining-Gruppe. Das sind reine somatische Patienten mit Haltungsinsuffizienz, die kriegen vor allem ein knackiges Rücken-Trainings-Aufbauprogramm.
Die zweite Gruppe heißt bei uns Rückenfit. Es sind unsere psychosozialen Problemfälle, die ein intensives somatisch-psychosoziales Programm erhalten. Dann gibt es noch die Gruppe der "Individuell Verplanten". Patienten, die aus irgendwelchen Gründen, etwa wegen Sprachbarrieren, nicht am normalen Programm teilnehmen können.

? In einer aktuellen Arbeit schreiben aber auch Sie: Es gibt kaum aussagekräftige Assessment-Instrumente und kein prognostisch valides Ablaufschema für eine patientenspezifische Intervention …

Bisher nicht. Was wir versuchen ist eine Annäherung für ein gutes Assessment. Was wir dafür haben, sind Teillösungen. Ich gehe aber davon aus, dass wir mehr und mehr ein flächendeckendes Screening bei den Rentenversicherungen umsetzen. Vor allem fehlt uns noch ein Assessment, das uns alle Fragen löst. Das Beste in dieser Hinsicht, was wir derzeit haben, ist der RMK-Fragebogen (siehe auch Interview Spyra). Wir sind gerade mit dabei, ihn weiter zu testen.

? Nochmal zu IOPKO. Ihre Studie dazu hat ergeben, dass Erfolge wie Schmerzreduktion auch noch zehn Monate nach Reha-Ende bei den Teilnehmern signifikant besser gelang, als bei einer Kontrollgruppe, die eine "normale" Reha bekam. Am Arbeitsmarkt aber schnitten beide Gruppen gleich gut oder schlecht ab. Also nützt auch IOPKO den Leuten am Arbeitsmarkt nicht mehr als andere Programme?

Das ist nicht ganz richtig. Wir hatten in der Interventionsgruppe schon deutlich weniger Arbeitsunfähigkeitszeiten (AU-Zeiten). Das Problem bei der Frage nach Arbeitsplatzeffekten ist und das ist wirklich das Theater da dran: Sie können der orthopädischen Reha häufig nicht eine wesentliche Änderung von Beschäftigungszahlen abverlangen. Denn wir können den Arbeitsmarkt nicht beeinflussen. Ein chronischer Rückenschmerzpatient über 55, der hat ein Problem überhaupt wieder einen Job zu finden, insbesondere, wenn er körperlich arbeitet.

? Wenn es so ist, wie Sie sagen, lässt sich in Studien ja kaum zeigen, dass Reha für das Motto Reha vor Rente wirklich taugt?

Das bleibt ein Problem.

? Es wäre schön, auch mal ein fünf-Jahres-Follow-Up nach IOPKO zu kriegen?

Das ist schwer. Da muss man sagen, schon allein unsere Studie mit 10 Monaten Follow Up hat drei bis vier Jahre gedauert, um die erforderliche Power und Fallzahl zu bekommen.
Es ist aber richtig, wir müssen weitere Studien bringen, möglichst mit objektivierbaren Parametern wie der Frage nach der Arbeitsfähigkeit.

? Warum einigen sich nicht alle Reha-Kliniken in Deutschland auf einige wenige, dafür möglichst gut untersuchte Programme? Die Landschaft wirkt extrem verschachtelt, jede Einrichtung mit ihrem Programm …

Derzeit versucht die DRV über die Einführung evidenzbasierter Therapiestandards diesem Problem entgegen zu wirken (siehe auch Haupttext).

? Die Versicherungen könnte aber ein Programm wie IOPKO als Standard einrichten?

Nein, Sie können die wesentlichen Inhalte zur Vorschrift machen. Und das ist über die Therapiestandards der DRV gemacht.

? Wird es einmal Fallpauschalen, Reha-DRGs geben? Wäre das ein Weg der Qualitätssteuerung?

Das wäre auf lange Sicht sicherlich sinnvoll, aber davon sind wir noch ein gutes Stück weg.

Zum Weiterlesen:

Betsi-Info bei der DRV:
http://www.deutsche-rentenversicherung-bw.de/DRVBW/de/Navigation/Rehabilitation/Reha-Projekte/Praevention_node.html

Assessment-Instrumente:

Simbo:
http://www.medizinisch-berufliche-orientierung.de/erfassung-und-beschreibung-arbeits-und-berufsbezogener-problemlagen/diagnostik-screening/simbo

Studie zu IOPKO:

Rückenallianz Osnabrück
http://www.rueckenallianz.de/

Bernd Kladny: "Dringend Schnittstellen angehen …"

Prof. Dr. Bernd Kladny ist Chefarzt der Abteilung für Orthopädie/Unfallchirurgie an der m&i-Fachklinik Herzogenaurach und Leiter einer Sektion Rehabilitation/Physikalische Medizin der DGOU. Bessere Rehabilitation, so sein Fazit, gibt es nicht nur durch mehr Evidenz aus kontrollierten Studien. Entscheidend sei auch der Abbau unnötiger Schnittstellen im Gesundheitswesen.

? Herr Kladny, was macht die Sektion Reha/Physikalische Therapie in der DGOU?

Sektionen werden von der Fachgesellschaft eingerichtet, um Fortschritte in Teilgebieten des Faches durch Analyse, Entwicklung und Forschung zu erarbeiten und die Ergebnisse praxisnah zu vermitteln. Arbeitskreise in unserer Sektion beschäftigen sich mit Assessments und Scores für die Reha, auch zur Frage: Wie bewerte ich denn überhaupt Erfolg? Andere arbeiten zu Leitlinien, Psychosomatik in der Reha, zur Reha in der Traumatologie, und zur Patientenschulung.

? Haben Sie auch Gelder, um Studien zu finanzieren?

Nein, dafür ist kein Budget vorgesehen. Wir unterstützen aber gerne bei der Studienplanung und Drittmitteleinwerbung.

? Sind Sie zufrieden mit der Evidenz für Reha? Kann man heute sagen, ja – Reha ist wirksam?

Reha ist nicht mehr dominiert durch Empirie und Eminenz. Es gibt zahlreiche Belege für die Wirksamkeit. Hinsichtlich der Nachhaltigkeit von Reha-Maßnahmen besteht aber noch Forschungsbedarf.

? Beim Blick von außen drängt sich oft der Eindruck auf, Reha ist alles und gar nichts. Von Rückenschule bis Mutter-Kind-Kur, von Fango-Tango bis Schwefelbad. Es gibt X Träger und weit über 1.000 Leistungserbringer, blicken Sie da durch?

Den Begriff Kur gibt es in der Sozialgesetzgebung eigentlich nicht mehr. Rehabilitation bedeutet Management von Erkrankungs- und Verletzungsfolgen.
Wir haben seit gut zehn Jahren die Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF). Diese stellt Begriffe wie Störungen von Aktivität und Teilhabe in den Mittelpunkt. Rehabilitation bedeutet nicht Kur und nicht Wellness. Es geht darum, dem Menschen wieder ein möglichst selbstbestimmtes Leben zu ermöglichen, zu dem auch die Teilnahme am Arbeitsleben gehört.

? Reha, zumal in der Orthopädie, ist doch oft eher so ein bisschen hinten dran geklemmt, man kommt eben nach der Implantation eines künstlichen Gelenks noch in die Reha …

Ganz falsch, Rehabilitation ist eine eigenständige Option im Gesundheitssystem. Nur circa ein Drittel der Maßnahmen findet als sogenannte Anschlussheilbehandlung statt.

? Reha ist heute also gut integriert neben der Akutversorgung?

Wir erfahren zunehmend Anerkennung, es gibt aber auch noch viel Unkenntnis. Patienten werden häufig fälschlicherweise immer noch zur Kur geschickt. Die Strukturen der Rehabilitation zur Wiederherstellung der Erwerbsfähigkeit und Selbstversorgungsfähigkeit der Patienten ergänzen die Akutversorgung recht gut. Außerdem müssen wir Patientinnen und Patienten Optionen neben der Operation anbieten.
Wir haben als Beispiel den ganz großen Bereich der chronischen Rückenschmerzen und Wirbelsäulenerkrankungen, wo wir derzeit die Diskussion führen, ob möglicherweise viel zu schnell und zu viel operiert wird.

? Und, wird es?

Das bleibt zu analysieren. Klar ist aber: Wenn Sie dem Patienten sagen, wir wollen nicht operieren, dann müssen Sie ihm eine Alternative geben.

? Und das soll Reha sein?

Durchaus. Reha kann eine Alternative sein oder Alternativen ergänzen. Der große Trend, den wir derzeit haben, ist auch die Integration von Medizinischer und Beruflicher Rehabilitation.
Nur damit werden wir es schaffen, die kommenden demographischen Herausforderungen im Hinblick auf den Arbeitsmarkt zu meistern. Um Reha da insgesamt zu verbessern und zu stärken, müssen wir aber dringend Schnittstellenprobleme angehen.

? Was meinen Sie?

Vergleichen Sie zum Beispiel nur mal die Überweisungen. Für eine Krankenhauseinweisung reicht dem Arzt ein einfaches Formular mit der Angabe der Diagnose. Damit kann er sehr einfach eine relativ teure Behandlung initiieren. Um hingegen eine Rehabilitationsbehandlung auf den Weg zu bringen, müssen Sie einen vierseitigen, klein bedruckten Bogen ausfüllen, und als Arzt auch noch bestimmte Voraussetzungen erfüllen. Hier baut man meiner Meinung nach völlig unnötige bürokratische Hürden auf.

? Wer soll die Reha-Anträge vereinfachen?

Dies ist eine Aufgabe im Rahmen der Entbürokratisierung, der sich Leistungsträger und Vertreter der Ärzteschaft stellen sollten. Wir stehen hier als Sektion auch gerne beratend zur Verfügung.

? Der Deckel des Reha-Budgets bei der Rentenversicherung soll weg (siehe auch Haupttext). Sehen Sie das auch so?

Ja. Wobei sich das ja nur auf die Rentenversicherung bezieht. Zugleich muss auch der Etat für Reha bei den Krankenkassen steigen. Die GKV gibt derzeit für Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen zusammen etwa 1,4 Prozent ihrer Mittel aus, die Ausgaben für Fahrtkosten sind höher.
Mit dieser Mittelverteilung werden wir dem Grundsatz Reha vor Rente nicht gerecht werden, und dem von Reha vor Pflege schon gar nicht.

? Welche Reha brauche ich mit 60, damit ich möglichst mit 70 nicht pflegebedürftig bin?

Das lässt sich so einfach nicht beantworten. Es wird auch in dem Alter nicht mehr so sehr um Pflegebedürftigkeit gehen, sondern um Erhalt der Erwerbsfähigkeit.

? Man braucht ein ganzes Arsenal an Übungen, Schulungen …?

Man braucht nicht nur Übungen und Schulungen. Man braucht ein multiprofessionelles Team, das miteinander interdisziplinär arbeitet und kommuniziert. Leider haben wir häufig Schnittstellenprobleme.
Wann genau leistet der zuständige Kostenträger für Rehabilitation? Wo hört Akutmedizin auf und wo fängt Rehabilitation an? Medizinisch ist das fließend, wegen unterschiedlicher Kostenträger muss es getrennt werden.
Nehmen Sie Reha vor Pflege. Die Pflegeversicherung leistet keine Reha. Zuständig ist bei Menschen, die nicht mehr im Beruf sind, meist die Krankenkasse. Die Folge: Wenn eine Krankenkasse eine Rehaleistung finanziert, um Pflegebedürftigkeit zu verringern, dann hat sie monetär davon keinen Benefit. Sparen würde im Zweifel die Pflegeversicherung. Das sind sehr ungünstige Regelungen.

? Müsste man die Pflegekasse für Reha öffnen, dass sie selber Reha bezahlt?

Wir haben nicht nur hier Schnittstellenprobleme, die wir lösen müssen ...

? Keine konkreten Vorschläge aus der zuständigen Sektion der DGOU?

Ich sage nur, da müssen sich die Akteure Gedanken machen. Die Sektion der Fachgesellschaft hat keinen gesundheitspolitischen Auftrag, sie ist Teil einer wissenschaftlichen Fachgesellschaft.
Es fehlt heute nicht an guten Konzepten der Behandlung und der Rehabilitation, aber an deren Umsetzung.
Wenn Sie in die Nationale Versorgungsleitlinie Kreuzschmerz schauen, finden Sie unter dem Punkt multimodale interdisziplinäre Behandlungen auch den Bereich Rehabilitation sehr vernünftig ausgeführt.

? Haben Sie noch ein Beispiel, wo es nicht läuft?

Eine gute und auch langfristige Nachsorge nach der Reha ist wichtig und muss generell besser geregelt werden. Und auch das umfasst eben längst nicht nur den Bereich der Rehabilitation.

? Woran erkenne ich als Patient die gute Reha-Klinik?

Alle Kliniken müssen in diesem Jahr zertifiziert sein. Das setzt bestimmte Standards voraus. Die meisten Patienten verlassen sich auf persönliche Empfehlungen oder Ratschläge ihrer behandelnden Ärzte.

? Bei den Krankenhäusern gibt es bereits Monitore, die auch mit Routinedaten Ergebnisqualität bewerten. Kommt so was in der Reha auch?

Schwierige Frage. Sie wissen, dass diese Systeme nicht unumstritten sind und hinterfragt werden müssen. Und dann bleibt auch die Frage: Woran messe ich Erfolg in der Reha?

? Etwa daran, wie viel länger ein Patient dank Reha doch noch wieder arbeiten kann?

Für diesen Parameter gibt es zu viele Einflussfaktoren, als dass man dies als alleiniges Erfolgs- oder Misserfolgskriterium der Rehabilitation heranziehen könnte. Darauf haben auch die Sozialsysteme und der Arbeitsmarkt Einfluss. Unser zuständiger Arbeitskreis arbeitet aber an nachvollziehbaren Kriterien.
Auf keinen Fall möchte ich, dass der Dokumentationsaufwand noch weiter steigt. Die Beteiligung an Registern könnte da ein interessanter Weg sein.

? Wie soll das gehen?

Das Traumanetzwerk der DGU hat ein sehr gutes Register. Auch das Endoprothesenregister Deutschland ERPD, übrigens das erste in dieser Art weltweit, steht am Start. In diese Register könnte man prinzipiell auch Reha-Daten einspeisen.

? Um so langfristig die Qualität verschiedener Reha-Maßnahmen zu vergleichen?

Ja. Aber Qualität zu definieren ist ein hoher Anspruch. Es gibt bereits vielfältige Maßnahmen der Qualitätssicherung und Zertifizierungsverfahren. Für die Sektion hat das Thema Qualität einen hohen Stellenwert und wir sind in Maßnahmen zu der Thematik eingebunden.

Die Interviews führte: BE

Zum Weiterlesen:

DVO Leitlinie Osteoporose:
http://www.dv-osteologie.org/dvo_leitlinien/dvo-leitlinie-2009

Versorgungsleitlinie Kreuzschmerz
http://www.kreuzschmerz.versorgungsleitlinien.de/