Key words breast - mammographic density - mammography - breast cancer
Schlüsselwörter Mamma - mammografische Dichte - Mammografie - Mammakarzinom
Introduction
A womanʼs risk of developing breast cancer sometime in her life is around 10 %. Breast
cancer is thus the most common malignant neoplasm in women and the most common cause
of death in women between the ages of 35 and 55 years. In Germany, every year 55 000
women develop breast cancer and 20 000 die of it. The individual prognosis for women
with breast cancer depends, above all, on the extent of the micro-metastases and the
general spread of disease at the time of diagnosis and therapy [1 ], [2 ], [3 ], [4 ], [5 ], [6 ], [7 ].
The European Guidelines and the S3 Guidelines require that at least 70 % of all malignant
breast lesions (BI-RADS 5) are histologically confirmed preoperatively – the target
figure is 90 % [8 ], [9 ], [10 ], [11 ]. The goal of preoperative histological verification of a diagnosed malignant lesion
is that only a single operative intervention will be necessary. Preoperative histological
examination also permits all non-palpable breast lesions to be marked prior to the
actual operative intervention (e.g. wire marking) [8 ], [9 ], [10 ], [11 ].
Radiography is the method of choice to demonstrate complete removal of a lesion. One
approach consists of transporting the resected specimen in a suitable container from
the operating room directly to the radiology department for imaging [8 ], [9 ], [10 ], [11 ]. In the optimal case, it would be better to carry out imaging (2 planes) of the
specimen directly in the operating room. The findings could then be communicated directly
both to the operating surgeon and to the pathologist, either on film (analogue/digital)
or, even more efficiently, via PACS.
The re-excision rate in the literature for breast cancers after primary breast-conserving
therapy for previously histologically confirmed breast cancer lesions (histologically
B5 and thus BI-RADS 6) ranges between 10 and 57 %, depending on the defined safety
margin [12 ], [13 ].
The aim of our prospective clinical study was to see whether the use of CMOS technology
(Bioptics) and Tomosynthesis (Siemens) could reduce the re-excision rate compared
to established digital full field mammography (Inspiration™, Siemens) in women with
histologically confirmed invasive breast cancer undergoing breast-conserving therapy
after wire marking of the lesion.
Material and Methods
An invasive breast cancer lesion (BI-RADS 5) diagnosed in 200 patients in the period
from 5/2011 to 1/2012 using complementary diagnostics (clinic, mammography, sonography,
MRT). Patient age ranged from 24 to 87 years (mean: 61 years). Lesion sizes, depending
on the imaging method used, were between 4 mm and 18 mm (mean: 14 mm). All patients
underwent targeted punch biopsy or stereotactic vacuum-assisted biopsy preoperatively
in accordance with the European Guidelines and the S3 Guidelines [8 ], [9 ], [10 ], [11 ], and all lesions were classified histologically as B5 and diagnostically as BI-RADS
6. As none of the women had multifocal or multicentric lesions and all tumour diameters
were less than 2.0 cm, no neoadjuvant chemotherapy was required in accordance with
the S3 Guidelines [10 ], [11 ].
After histological classification as B5 and diagnostic classification as BI-RADS 6,
all patients underwent targeted wire marking preoperatively, similar to the primary
procedure used for histological verification, using either sonography or stereotactic
radiography. This was followed by breast-conserving therapy including the sentinel
lymph nodes (marking was carried out using acid blue or technetium 99m). The resected
specimen was then marked (for orientation) (3 planes) and radiologically investigated
(without compression) around the wire still placed in the segment [14 ] under AEC (automatic exposure control) using 3 different systems (Inspiration™,
2 planes, system 1; BioVision™, 2 planes, system 2; Tomosynthesis, 1 plane, system
3) magnification 1.0 : 1.0 ([Table 1 ]):
Table 1 Important basic technical characteristics and features of the systems (system 1:
Inspiration™; system 2: BioVision™) for specimen radiograms. Tomosynthesis (system
3) creates projection slides/cine mode (angular range: 50°, 25 projections, scan time
> 20 s, uniform scanning geometry, reconstruction of filtered back projections).
System 1: Inspiration™
System 2: BioVision™
System 3: Tomosynthesis
Manufacturer
Siemens
Bioptics
Siemens
Anode
Mo, W
W
Mo, Rh
Filter
Mo, Rh
beryllium
Mo, Rh
Scattered radiation grid
linear
no
linear
Conversion material
semiconductor
photon conversion material: Gd202S: Tb (terbium-doped gadolinium oxysulfide) phosphorus
semiconductor
Selection process
thin film transistors
progressive line-scan selection
thin film transistors
Pixel size
85 µm
50 µm
85 µm
Spatial resolution (Nyquist frequency)
8 Lp/mm
12 Lp/mm
8 Lp/mm
Field size
24 × 30 cm2
24 × 30 cm2
24 × 30 cm2
Inspiration™ (Siemens, Erlangen, Germany), amorphous selenium, tungsten source, focus
0.1 mm, spatial resolution 85 µm pixel pitch, 8 l/mm, the standard .
BioVision™ (Bioptics, Tucson, USA), flat panel photodiode array, tungsten source,
focus 0.05, spatial resolution 50 µm pixel pitch, 12 l/mm.
Tomosynthesis (Siemens, Erlangen, Germany), amorphous selenium, tungsten source, focus
0.1 mm, spatial resolution 85 µm pixel pitch, 8 l/mm, range 50°, 25 projections, scan
time > 20 s, geometry: uniform scanning, reconstruction: filtered back projection.
Radiological images (digital full field mammography: Inspiration™, 2 planes, standard; CMOS technology, Bioptics, 2 planes; Tomosynthesis, 1 plane, 25 projections, cine
mode) of the 200 segments resected during breast-conserving therapy were shown prospectively
to 3 radiologists with varying degrees of experience in digital mammography, randomly
allocated to the respective radiologist (random generator) who were only aware of
the initial findings (histological classification B5, diagnostic classification BI-RADS
6). Images were shown intraoperatively to the radiologists on an monitor ([Figs. 1 ] to [3 ]). The results of the findings (focal lesion with sufficient safety margins [1.0 cm])
for all 3 types of radiological images [2 planes or 25 projections] or not) [10 ], [11 ] were correlated with the subsequent detailed histological findings; all 3 radiologists
came to similar assessments.
Fig. 1 Radiological imaging: Inspiration™. Magnification 1.0 × 1.0; invasive breast cancer
pT1cN0M0; diameter of the tumour: 1.6 cm; extent and differentiation of spiculations
(arrows) from surrounding tissue could not be assessed.
Fig. 2 BioVision™. Magnification 1.0 × 1.0; invasive breast cancer pT1cN0M0; diameter of
the tumour: 1.6 cm; extent and differentiation of spiculations (arrows) from surrounding
tissue could not be assessed.
Fig. 3 Tomosynthesis, image 7 of 25. Magnification 1.0 × 1.0; invasive breast cancer pT1cN0M0;
diameter of the tumour: 1.6 cm; extent and differentiation of spiculations (arrows)
from surrounding tissue could be clearly evaluated (with imaging and then confirmed
histologically).
Results
Out of a total of 200 patients with histologically confirmed breast cancer (BI-RADS
6), 156 patients required no further operative intervention (re-excision) after breast-conserving
therapy – findings which were confirmed by radiographic imaging done directly (intraoperatively)
during the primary intervention (focal lesion with sufficient safety margins [1,0 cm]
in all 3 types of radiological images). The radiogram in 2 planes, magnification 1.0 : 1.0
was defined as the standard ([Fig. 1 ]).
Subsequently, based on the standard radiographic image (Inspiration™, 2 planes, magnification
1.0 : 1.0) and the pathological findings (10 specimens, no resection margins in healthy
tissue; 34 specimens, lesion had a histological safety margin < 1.0 cm), re-excision
was carried out in 44 patients. Investigations carried out in parallel using CMOS
technology (2 planes, magnification 1.0 : 1.0 ([Fig. 2 ]) and Tomosynthesis (25 projections, cine mode, magnification 1.0 : 1.0) ([Fig. 3 ]) showed that with Tomosynthesis only 28 patients would have required re-excision
based on the above criteria.
The final histopathological results for 44 operated patients (re-excision) showed
that while in 10 patients the primary operation had not included the resection of
margins in healthy tissue, only 12 other patients had a safety margin of < 1.0 cm,
i.e. with no tumour remnants. This means that re-excision based on the final histopathological
results would have been only justified in 22 patients. In 22 patients, the situation
could be settled intraoperatively during the primary intervention, while in 22 patients
a second intervention was required. Seven of these patients had invasive and 15 patients
had intraductal tumour lesions.
A retrospective analysis (n = 44) which directly compared the radiographic images
demonstrated an increased sensitivity of Tomosynthesis of 8 % (p < 0.05) compared
to both the BioVision™ (CMOS technology) and the Inspiration™ at a magnification of
1.0 : 1.0, i.e., using Tomosynthesis re-excision would not have been necessary in
16 patients ([Tables 2 ] and [3 ]).
Table 2 Sensitivity and specificity of all three systems (system 1: Inspiration™; system
2: BioVision™, and system 3: Tomosynthesis) as determined by 3 radiologists through
the prospective assessment of 600 specimen radiograms/projection slides (cine mode)
from 200 patients with a total of 200 malignant lesions.
Sensitivity (%)
Specificity (%)
Magnification
System 1 Inspiration (85 µm)
System 2 BioVision (50 µm)
System 3 Tomosynthesis (85 µm)
System 1 Inspiration (85 µm)
System 2 BioVision (50 µm)
System 3 Tomosynthesis (85 µm)
Radiologist 1
78.0
79.0
86.0
100.0
100.0
100.0
Radiologist 2
79.0
78.0
87.0
100.0
100.0
100.0
Radiologist 3
78.0
78.0
87.0
100.0
100.0
100.0
Mean
78.3
78.3
86.6
100.0
100.0
100.0
Table 3 Detailed representation of results (R0/R1) (n = 200 specimens) for the three diagnostic
systems (system 1: Inspiration™; system 2: BioVision™; system 3: Tomosynthesis) and
the final histological result.
n = 200
Diagnostics: histology
R0: n = 156
Diagnostics: Inspiration™
R1: n = 44
Diagnostics: BioVision™
R1: n = 44
Histology
R1: n = 22/R0: n = 22
Diagnostics: Tomosynthesis
R1: n = 28
Discussion
The effectiveness of breast cancer therapy [1 ], [2 ], [3 ], [4 ], [5 ], [6 ], [7 ] can be increased during operations, i.e. intraoperatively, through the use of additional
radiological imaging [10 ], [11 ]. This should be done, where possible, on 2 planes in accordance with the specifications
of the European Guidelines and the S3 Guidelines [8 ], [9 ], [10 ], [11 ]. This would give surgeons immediate confirmation of the success of resection during
an intervention. Direct imaging of the specimen over 2 planes could permit re-resection
to be carried out immediately when the pathology has not been entirely contained by
the specimen. The use of digital film combined with conventional analogue mammography
already represents a big step forward. The procedure uses CCD chips and thus offers
the possibility of using PACS, but its DQE (detector quantum efficiency) is much poorer
compared to that of more recent fully digital systems [14 ], [15 ], [16 ], [17 ], [18 ], [19 ], [20 ], [21 ], [22 ]. In the last 10–15 years, developments in radiology have focussed mainly on the
creation of specimen radiograms which can be viewed at many different locations (e.g.
the operating room, the radiology department, the pathology department). Here too,
there has been a gradual switch from conventional systems using slides to fully digital
systems [14 ], [15 ], [16 ], [17 ], [18 ], [19 ], [20 ], [21 ], [22 ] to CMOS technology [23 ] and Tomosynthesis [24 ]. The most recent developments in digital breast tomosynthesis (DBT) [25 ], [26 ], [27 ], [28 ], [29 ], [30 ], [31 ], [32 ] make it possible to create specimen radiograms intraoperatively [24 ]. The 3 investigating radiologists assessed 200 specimens (specimen radiograms) randomly
assigned to them (random generator) with only a prior knowledge of the initial pathology
findings (histological classification B5, diagnostic classification BI-RADS 6). Assessment
of images created with the BioVision™ system (system 2: 2 planes) and with Tomosynthesis
(1 plane) using both projection slides and the cine mode (system 3) was done intraoperatively.
However, specimen radiographs in 2 planes (as created by system 1) were defined as
the standard , and re-excision was performed in 44 patients based on this standard.
A direct comparison of the images created by Tomosynthesis compared to those of the
BioVision™ and the Inspiration™ showed an increase of sensitivity of 8 % (p < 0.05).
The reason for this may be that Tomosynthesis makes it possible to characterise the
structure of breast parenchyma in the mammogram (c–c and obliq.) more precisely [30 ]. The specimen radiograms showed a better differentiation (spiculations of the tumorous
lesion and DCIS compared to surrounding benign parenchyma). The fact that the radiologists
were aware of the initial diagnosis and findings constitutes a certain limitation
of the results.
The breast re-excision rate after primary breast-conserving therapy (BET) for cancer
lesions previously confirmed histologically (histological classification: B5 and therefore
BI-RADS 6) was 22 % in our historical collective of patients but also in the retrospective
assessment of our current collective. In the literature, the breast re-excision rate
after BET is reported to be between 10 and 57 %, depending on the definition of the
safety margin [12 ], [13 ]. Quality only improved substantially with the introduction of the S3 Guidelines,
the treatment of patients in certified breast centres, and the introduction of digital
technologies [12 ]. In future, to further reduce the re-excision rate, not simply in order to comply
with the European Guidelines or S3 Guidelines but to spare patients from having to
undergo a second operative intervention with all the side effects this entails, a
volumetric assessment based on Tomosynthesis could offer an important contribution
to mammography [31 ]. However, it should be noted that our Tomosynthesis results corresponded to or even
exceeded those provided by digital specimen radiograms, even with the use of zooming
[23 ], [33 ], [34 ], [35 ], [36 ]. To potentially improve results and thus the quality of specimen radiograms even
more and to further reduce the rate of re-excisions, comparative studies of Tomosynthesis
and specimen radiograms in real magnification (e.g. by a factor of 2.0) but without
zooming would be necessary. The future use of 3-D technology in mammography including
3-D specimen radiograms also offers the potential to improve quality. The prerequisite
for this is the integration of all components in an efficient PACS system for the
online exchange of information between diagnosticians, pathologists and surgeons as
part of a quality management drive [37 ].
Einleitung
Das Risiko einer Frau, im Laufe ihres Lebens an einem Mammakarzinom zu erkranken,
beträgt etwa 10 %. Das Mammakarzinom ist damit die häufigste bösartige Geschwulst
der Frau und die häufigste Todesursache für Frauen zwischen dem 35. und 55. Lebensjahr.
In Deutschland erkranken pro Jahr 55 000 Frauen am Mammakarzinom, 20 000 versterben
daran. Die individuelle Prognose von Patientinnen mit Mammakarzinom wird vor allem
von dem Ausmaß der Mikrometastasierung und Generalisierung der Erkrankung zum Zeitpunkt
der Diagnose und der Therapie bestimmt [1 ], [2 ], [3 ], [4 ], [5 ], [6 ], [7 ].
Sowohl gemäß der European Guidelines als auch der S3-Leitlinien wird gefordert, dass
mindestens 70 % aller malignen Brustläsionen (BI-RADS 5) präoperativ histologisch
zu verifizieren sind – gewünscht werden sogar 90 % [8 ], [9 ], [10 ], [11 ]. Hierdurch soll erreicht werden, dass durch die präoperative Abklärung eines diagnostisch
malignen Prozesses in Folge nur ein einzeitiger operativer Eingriff notwendig wird.
Hinzukommend sind vor dem eigentlichen operativen Eingriff alle nicht palpablen Brustläsionen
entsprechend zu markieren (z. B. Draht) [8 ], [9 ], [10 ], [11 ].
Die Präparateradiografie wird vielfach dann als Mittel der Wahl zum Nachweis der vollständigen
Entfernung der Läsion angesehen. Als möglicher Weg wird dabei aufgezeigt, das Präparat
vom OP-Saal zur Radiologie in einem entsprechenden Behältnis zu transportieren, um
dort direkt geröntgt zu werden [8 ], [9 ], [10 ], [11 ] oder aber optimiert direkt intraoperativ im Operationssaal die Präparateradiografie
(2 Ebenen) anzufertigen. Das Ergebnis der Präparateradiografie wird anschließend direkt
sowohl dem Operateur als auch dem Pathologen mitgeteilt, entweder durch das Medium
Film (analog/digital) oder aber effizienter direkt über das PACS.
Die Mamma-Re-Exzisionsrate nach primär brusterhaltender Therapie (BET) bei zuvor histologisch
nachgewiesenem Mammakarzinom (histologisch B5 und damit BI-RADS 6) beträgt in Abhängigkeit
des definierten Sicherheitssaums in der Literatur zwischen 10 und 57 % [12 ], [13 ].
Das Ziel unserer prospektiven Untersuchung war es zu evaluieren, ob mithilfe der CMOS-Technologie
(Fa. Bioptics) und der Tomosynthese (Fa. Siemens) im Vergleich mit einem etablierten
digitalen Vollfeld-Mammografiegerät (Inspiration™, Fa. Siemens), eine Senkung der
Rate an Re-Exzisionen bei histologisch gesichertem invasivem Mammakarzinom und anschließend
folgender brusterhaltender Therapie nach Drahtmarkierung möglich ist.
Material und Methoden
In der Zeit von 5/2011 bis 1/2012 wurde bei 200 Patientinnen aufgrund der komplementären
Diagnostik (Klinik, Mammografie, Sonografie, MRT) ein invasives Mammakarzinom (BI-RADS
5) diagnostiziert. Das Alter der Patientinnen lag zwischen 24 und 87 Jahren (median:
61 Jahre). Die Größe der Läsionen lag nach den bildgebenden Verfahren zwischen 4 mm
und 18 mm (median: 14 mm). Gemäß der European Guidelines und der S3-Leitlinien [8 ], [9 ], [10 ], [11 ] erfolgte bei allen Patientinnen präoperativ eine sonografisch gezielte Stanz- bzw.
stereotaktisch/röntgenologisch geführte Vakuumbiopsie mit dem histologischen Ergebnis
B5, diagnostisch dann BI-RADS 6. Da in allen Fällen keine Multifokalität bzw. -zentrizität
bestand und die Größenausdehnung unter 2,0 cm lag, erfolgte aufgrund der S3-Leitlinien
keine primäre neoadjuvante Chemotherapie [10 ], [11 ].
Nach der histologischen Diagnose B5, diagnostisch BI-RADS 6, wurde bei allen Patientinnen
präoperativ entsprechend dem primären Verfahren der histologischen Sicherung der Befunde
eine sonografisch geführte oder aber stereotaktisch/röntgenologisch gezielte Drahtmarkierung
durchgeführt. Anschließend erfolgte eine brusterhaltende Therapie einschließlich Sentinel
Lymph Node (Markierung sowohl mit Patentblau als auch mit Technetium-99m). Das operierte
Segment wurde daraufhin fadenmarkiert (Orientierung) (3 Ebenen) und bei im Segment
noch platzierten Draht radiologisch kompressionsfrei [14 ] mit 3 unterschiedlichen Systemen und jeweils unter AEC (Automatic Exposure Control)
untersucht (Präparateradiografie) (Inspiration™, 2 Ebenen, System 1; BioVision™, 2
Ebenen, System 2; Tomosynthese, 1 Ebene, System 3) jeweils Vergrößerung 1,0 : 1,0
([Tab. 1 ]):
Inspiration™ (Siemens, Erlangen, Deutschland), amorphes Selen, W-Anode, Fokus 0,1 mm,
Ortsauflösung 85 µm Pixelpitch, 8 l/mm als Standard .
BioVision™ (Bioptics, Tucson, USA), Photodioden Array Flat Panel, W-Anode, Fokus 0,05,
Ortsauflösung 50 µm Pixelpitch, 12 l/mm.
Tomosynthese (Siemens, Erlangen, Deutschland), amorphes Selen, W-Anode, Fokus 0,1 mm,
Ortsauflösung 85 µm Pixelpitch, 8 l/mm, Winkelbereich 50°, 25 Projektionen, Scandauer
> 20 s, Geometrie: gleichförmige Abtastung, Rekonstruktion: gefilterte Rückprojektion.
Die insgesamt bei 200 operierten Segmenten bei brusterhaltender Therapie angefertigten
radiologischen Untersuchungen (digitale Vollfeldmammografie (Inspiration™) (2 Ebenen)
(Standard) ; CMOS-Technologie (Bioptics) (2 Ebenen); Tomosynthese (1 Ebene) (25 Projektionen
und Cine-Mode); wurden prospektiv 3 Radiologen mit unterschiedlicher Erfahrung in
digitaler Mammografie zufallsverteilt (Zufallsgenerator), nur in Kenntnis des Ausgangsbefundes
(histologisch Diagnose B5, diagnostisch BI-RADS 6), intraoperativ auf einem Befundungsmonitor
präsentiert ([Abb. 1 ] bis [3 ]). Die Ergebnisse der Befundung (Herd in allen 3 Ebenen mit ausreichendem Sicherheitssaum
(1,0 cm) in der Präparateradiografie (2 Ebenen bzw. 25 Projektionen) enthalten oder
nicht) [10 ], [11 ] wurden mit dem abschließenden ausführlichen histologischen Gesamtbefund korreliert,
wobei die 3 Befunder zu vergleichbaren Beurteilungen kamen.
Ergebnisse
Bei den 200 Patientinnen mit histologisch gesichertem Mammakarzinom (BI-RADS 6) war
bei 156 Patientinnen nach erfolgter brusterhaltender Therapie keine weitere operative
Therapie (Re-Exzision) indiziert – bestätigt durch direkt während der primären Operation
(intraoperativ) durchgeführte Präparateradiogramme (Herd in allen 3 Ebenen mit ausreichendem
Sicherheitssaum [1,0 cm] in der Präparateradiografie enthalten). Als Standard wurde dabei das Präparateradiogramm in 2 Ebenen, Vergrößerung 1,0 : 1,0 definiert
([Abb. 1 ]).
Anschließend wurde bei 44 Patientinnen aufgrund der Standardpräparateradiografie (Inspiration™,
2 Ebenen, Vergrößerung 1,0 : 1,0) und des pathologischen Befundes (10 Präparate, Operation
non in sano; 34 Präparate, Läsion histologisch mit einem Sicherheitsabstand < 1,0 cm)
eine Re-Exzision durchgeführt. Die parallel durchgeführte Untersuchung mit der CMOS-Technologie
(2 Ebenen, Vergrößerung 1,0 : 1,0 ([Abb. 2 ]) und der Tomosynthese (25 Projektionen und Cine-Mode, Vergrößerung 1,0 : 1,0) ([Abb. 3 ]) ergab, dass bei der Tomosynthese lediglich bei 28 Pat. eine Re-Exzision aufgrund
der angegebenen Kriterien notwendig sei.
Das endgültige histopathologische Ergebnis der 44 operierten Patientinnen (Re-Exzision)
ergab dann das Ergebnis, dass bei 10 Patientinnen die primäre Operation non in sano
erfolgt war, aber nur bei 12 Patientinnen, dass der Sicherheitsabstand < 1,0 cm vorlag,
d. h. keine Resttumoranteile mehr nachweisbar waren. Dies bedeutet, dass eine Re-Exzision
aufgrund des endgültigen histopathologischen Befundes nur bei 22 Patientinnen gerechtfertigt
gewesen wäre. Bei 22 Patientinnen konnte die Situation noch intraoperativ beim Ersteingriff
geklärt werden, bei 22 Patientinnen war ein 2-zeitiger Eingriff notwendig – es lagen
bei 7 Patientinnen invasive bzw. bei 15 Patientinnen intraduktale Tumoranteile vor.
Die retrospektive Analyse (n = 44) im direkten Vergleich der Präparateradiogramme
ergab eine Steigerung der Sensitivität der Tomosynthese sowohl gegenüber des BioVision™
(CMOS-Technologie) als auch dem Inspiration™ bei einer Vergrößerung von 1,0 : 1,0
von 8 % (p < 0,05), d. h. bei 16 Patientinnen wäre mit der Tomosynthese eine Re-Exzision
nicht notwendig gewesen ([Tab. 2 ] und [3 ]).
Diskussion
Die Effektivität in der Behandlung des Mammakarzinoms [1 ], [2 ], [3 ], [4 ], [5 ], [6 ], [7 ] kann während, d. h. intraoperativ, durch zusätzliche Präparateradiogramme gesteigert
werden [10 ], [11 ]. Diese sollten nach Vorgabe der European Guidelines und der S3-Leitlinien nach Möglichkeit
in 2 Ebenen durchgeführt werden [8 ], [9 ], [10 ], [11 ]. So besteht die Möglichkeit, noch während der Operation die unmittelbare Bestätigung
für den Operationserfolg zu erhalten. Durch die direkte Darstellung des Präparats
in 2 Ebenen kann bei nicht im Präparat enthaltener Pathologie unmittelbar eine Nachresektion
erfolgen. Ein großer Fortschritt war sicher, dass über die Nutzung konventioneller,
analoger Mammografieeinrichtungen die digitalen Speicherfolien zum Einsatz kamen.
Dieses Verfahren beruht auf CCD-Chips und der damit verbundenen Möglichkeiten der
Nutzung des PACS – hat aber zu den aktuell vorhandenen volldigitalen Systemen eine
deutlich schlechtere DQE (Detector Quantum Efficiency) [14 ], [15 ], [16 ], [17 ], [18 ], [19 ], [20 ], [21 ], [22 ]. In den letzten 10–15 Jahren gab es nun Entwicklungen von Röntgeneinrichtungen ausschließlich
zur Erstellung von Präparateradiogrammen, welche an unterschiedlichen Orten benutzt
werden konnten (z. B. OP, Röntgenabteilung, Pathologie). Hierbei gab es ebenfalls
eine Innovation von konventionellen, über Speicherfolien zu volldigitalen Systemen
[14 ], [15 ], [16 ], [17 ], [18 ], [19 ], [20 ], [21 ], [22 ] bis hin zur CMOS-Technologie [23 ] und dem Einsatz der Tomosynthese [24 ]. Durch die Neuentwicklung der digitalen Brusttomosynthese (DBT) [25 ], [26 ], [27 ], [28 ], [29 ], [30 ], [31 ], [32 ] besteht nun auch die Möglichkeit der Erstellung intraoperativer Präparateradiogramme
[24 ]. Die 3 Untersucher beurteilten zufallsverteilt (Zufallsgenerator), nur in Kenntnis
des Ausgangsbefundes (histologisch Diagnose B5, diagnostisch BI-RADS 6), intraoperativ
auf einem Befundungsmonitor die 200 Präparate (Präparateradiografie) mit dem BioVision™-System,
2 Ebenen (System 2) und der Tomosynthese (1 Ebene) einerseits sowohl anhand der Projektionsbilder
als auch im Cine-Mode (System 3), wobei als Standard das Präparateradiogramm in 2 Ebenen (System 1) definiert wurde, aufgrund dessen bei
44 Patientinnen eine Re-Exzision durchgeführt wurde.
Im direkten Vergleich der Ergebnisse der Präparateradiografie von Tomosynthese zu
BioVision™ und Inspiration™ ergab sich eine Steigerung der Sensitivität von 8 % (p < 0,05).
Der Grund hierfür mag darin bestehen, dass die Tomosynthese es ermöglicht, die Textur
des Brustparenchyms in der Übersichtsmammografie (c–c und obliq.) genauer zu charakterisieren
[30 ] und dies sich nun in den Präparateradiogrammen ebenfalls zeigt: bessere Abgrenzbarkeit
(Spiculae- und DCIS-Anteile des tumorösen Geschehens im Vergleich zum übrigen benignen
Drüsenparenchym). Eine gewisse Einschränkung der Ergebnisse war sicher dadurch gegeben,
dass den Befundern der Ausgangsbefund bekannt war.
Die Mamma-Re-Exzisionsrate nach primär brusterhaltender Therapie (BET) bei zuvor histologisch
nachgewiesenem Mammakarzinom (histologisch: B5 und damit BI-RADS 6) beträgt in unserem
historischen Patientinnenkollektiv, aber auch aktuell in unserer retrospektiven Auswertung
22 %, welche in Abhängigkeit des definierten Sicherheitssaums in der Literatur zwischen
10 und 57 % liegt [12 ], [13 ]. Erst durch die Einführung der S3-Leitlinien und der Behandlung der Patientinnen
in zertifizierten Brustzentren und digitaler Techniken ist es gelungen, die Qualität
entscheidend zu verbessern [12 ]. Um eine Senkung der Re-Exzisionsrate, nicht um die European Guidelines oder S3-Leitlinien
zu erfüllen, sondern insbesondere den Patientinnen einen operativen Zweiteingriff
mit all seinen Nebenwirkungen zu ersparen, zu erreichen, könnte die auf der Basis
der Tomosynthese zukünftig bestehende Möglichkeit der Volumetrie in der Mammografietechnik
einen wesentlichen Beitrag leisten [31 ]. Darüber hinaus entsprechen bzw. übertreffen unsere Ergebnisse denen für Präparateradiogramme
in digitaler Technik auch unter Verwendung des Zoomings [23 ], [33 ], [34 ], [35 ], [36 ]. Um eventuell die Ergebnisse und damit die Qualität der Präparateradiografie noch
zu verbessern und die Rate an Re-Exzisionen weiter zu reduzieren, wären vergleichende
Untersuchungen von Tomosynthese und Präparateradiografien in realer Vergrößerung (z. B.
Faktor 2,0), jedoch kein Zooming, notwendig. Ein weiteres Potenzial der Qualitätssteigerung
könnte sich aber auch durch die zukünftige 3-D-Technologie in der Mammografie einschließlich
der dann auch zu erwartenden 3-D-Präparateradiografie ergeben – Voraussetzung hierzu
ist die Integration aller Komponenten in ein leistungsfähiges PACS zum Online-Austausch
von Diagnostiker, Pathologen und Therapeuten im Rahmen des Qualitätsmanagements [37 ].
